** T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ ERİŞKİNLERDE İŞİTME KAYIPLARI KLİNİK REHBERİ 2026 Araştırma, Geliştirme ve Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Daire Başkanlığı i T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Araştırma, Geliştirme ve Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Daire Başkanlığı ERİŞKİNLERDE İŞİTME KAYIPLARI KLİNİK REHBERİ T.C. Sağlık Bakanlığı Yayın Numarası 1398 ISBN 978-625-8644-08-1 Yayım Tarihi Nisan - 2026 Revizyon Tarihi - Revizyon No - Sayfa Sayısı 99 Atıf için: T.C. Sağlık Bakanlığı (2026), Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Araştırma, Geliştirme ve Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Daire Başkanlığı, Erişkinlerde İşitme Kayıpları Klinik Rehberi, Ankara, ss. 99 Telif Hakkı Sahibi: © Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, 2026 Bu rehberin yayın hakları T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğüne aittir. Kaynak gösterilmeksizin alıntı yapılamaz. İzin alınmaksızın çoğaltılamaz ve dağıtılamaz. Ücretsizdir, para ile satılamaz. Tıbbi bilgiler sürekli değişime uğrayarak yenilenmektedir; o nedenle bu rehberdeki bilgiler literatür bilgisi ile güncellenmelidir. Herhangi bir yanlış uygulamadan kaçınabilmek amacı ile standart güvenlik önlemleri dikkate alınmalıdır. Her hasta için en iyi uygulamayı yapmak sorumlu hekimin görevidir. T.C. Sağlık Bakanlığı, Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Araştırma, Geliştirme ve Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Daire Başkanlığı Adres: Üniversiteler Mahallesi, Şehit Mehmet Bayraktar Caddesi, No:3 Çankaya/Ankara Tel: +90 312 471 15 37 Web: shgm.saglik.gov.tr, https://shgmargestddb.saglik.gov.tr, hta.gov.tr İLETİŞİM ii ÖNSÖZ Sağlık hizmetlerinin erişilebilir, etkin ve kaliteli sunumunu sağlamak Sağlık Bakanlığının en temel hedefleri arasındadır. Nitekim bu hedefler Bakanlığımız 2024-2028 stratejik planında da yer almaya devam etmektedir. Bu kapsamda Genel Müdürlüğümüz koordinasyonunda hazırlanan klinik rehber ve protokoller, sağlık olgularının yönetiminde kanıta dayalı iyi klinik uygulamaları tanımlamayı, hasta bakım ve güvenlik standartlarını belirlemeyi, etkili ve sürdürülebilir stratejilerin seçiminde tüm sağlık profesyonellerine rehberlik etmeyi hedeflemektedir. Bu amaçla, sağlık olgularının tanı, tedavi, rehabilitasyon ve izlem süreçleri ile koruyucu ve önleyici hizmetlerin yönetimine ilişkin uluslararası kanıtların yerel yapılara uyumu göz önünde bulundurularak hazırlanan rehber ve protokoller ile müdahale ve bakım süreçlerinin standart hale getirilmesi için çalışmalar yürütülmektedir. Erişkinlerde işitme kaybı, bireysel işlevsellik üzerinde ciddi etkiler yaratabilen, toplum sağlığını doğrudan etkileyen önemli bir sağlık sorunudur. İşitme kaybı, sadece bir duyusal bozukluk olarak değerlendirilemez; bireylerin sosyal, psikolojik ve mesleki yaşamları üzerinde derin izler bırakabilen bir durumdur. Erken tanı, uygun tedavi yöntemlerinin seçilmesi ve işitsel rehabilitasyon süreçlerinin etkin bir şekilde yönetilmesi, işitme kaybı yaşayan bireylerin yaşam kalitesini artırmak ve toplumsal işlevselliklerini sürdürebilmelerini sağlamak için kritik öneme sahiptir. İşitme kaybına yönelik bilimsel gelişmeler doğrultusunda klinik pratiğe en uygun yaklaşımın benimsenmesi esasıyla hazırlanan Erişkinlerde İşitme Kayıpları Klinik Rehberi, erişkinlerde işitme kaybının sınıflandırılması, tanısı, odyolojik ve radyolojik değerlendirmesi, tedavisi/cerrahisi ve işitsel rehabilitasyonu konularında ulusal düzeyde uygulanabilir yaklaşımların desteklenmesini amaçlamaktadır. Rehberin, erişkinlerde işitme kaybı konusunda ulusal düzeyde standart bir yaklaşım uygulanmasına katkı sağlamasını ve faydalı olmasını diler, emeği geçen tüm çalışma grubu üyelerine teşekkür ederim. Uzm. Dr. Hasan Basri VELİOĞLU Sağlık Hizmetleri Genel Müdürü iii ÇALIŞMA EKİBİ Çalışmanın Adı Erişkinlerde İşitme Kayıpları Klinik Rehberi Çalışma Sahibi T.C. Sağlık Bakanlığı, Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Araştırma, Geliştirme ve Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Daire Başkanlığı Çalışma Yöneticileri Adı, Soyadı Ünvanı Kurum/Üniversite-Fakülte/ Uzmanlık Derneği Hasan Basri VELİOĞLU Uzm. Dr. Sağlık Hizmetleri Genel Müdürü Yusuf AKDOĞAN Uzm. Dr. Sağlık Hizmetleri Genel Müdür Yardımcısı Sultan OĞRAŞ Daire Başkanı Araştırma, Geliştirme ve Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Daire Başkanı Çalışma Koordinatörleri Olgun ŞENER Eğitim Uzmanı Araştırma, Geliştirme ve Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Daire Başkanlığı Sevil AKDENİZ Çocuk Gelişimcisi Araştırma, Geliştirme ve Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Daire Başkanlığı Editörler Bilgehan BÖKE Prof. Dr. Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Odyometri Programı Rahmi KILIÇ Prof. Dr. Ankara Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Gülhane Tıp Fakültesi Ankara Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Ana Bilim Dalı Yazarlar* Armağan İNCESULU Prof. Dr. Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Ana Bilim Dalı Türk Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Derneği Bilgehan BÖKE Prof. Dr. Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Odyometri Programı Asuman ALNIAÇIK Doç. Dr. Başkent Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi Odyoloji Bölümü Işılay ÖZ Doç. Dr. Başkent Üniversitesi, Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Ana Bilim Dalı Mehmet Murat GÜNAY Op. Dr. Ankara Etlik Şehir Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Kliniği Nuriye YILDIRIM GÖKAY Dr. Öğr. Üyesi Gazi Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi Odyoloji Ana Bilim Dalı Şenay ALTINYAY Dr. Öğr. Üyesi Gazi Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi Odyoloji Ana Bilim Dalı Grafik Tasarım/Mizanpaj Selda CAN Grafiker Araştırma, Geliştirme ve Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Daire Başkanlığı * Yazar isimleri; ünvan ve isim esas alınarak alfabetik sıraya göre düzenlenmiştir. iv T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ YAYIN KOMİSYONU Ad Soyad Görev Doç. Dr. Naim ATA Komisyon Başkanı Uzm. Dr. Yusuf AKDOĞAN Üye Doç. Dr. Murat GÜLŞEN Üye Uzm. Dr. Erkan SANMAK Üye Uzm. Dr. Dilek TARHAN Üye Sultan OĞRAŞ Üye v İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ .............................................................................................................................................ii ÇALIŞMA EKİBİ................................................................................................................................iii YAYIN KOMİSYONU .........................................................................................................................iv TABLOLAR...................................................................................................................................... vii KUTULAR ....................................................................................................................................... vii ŞEKİLLER ...................................................................................................................................... viii ALGORİTMALAR ............................................................................................................................ viii KISALTMALAR.................................................................................................................................ix 1. GİRİŞ ............................................................................................................................................1 1.1. Amaç ve Kapsam............................................................................................................................. 1 2. TANIM, SEMPTOMLAR VE SINIFLANDIRMA ..................................................................................3 2.1. Tanım................................................................................................................................................3 2.2. Semptomlar ..................................................................................................................................... 3 2.3. Sınıflandırma.................................................................................................................................... 4 2.3.1. Patolojinin Yerine Göre İşitme Kayıpları............................................................................... 4 2.3.2. Klinik Gidişata Göre İşitme Kayıpları.................................................................................... 9 2.3.3. Derecesine Göre İşitme Kayıpları ......................................................................................... 9 2.3.4. Tarafına Göre İşitme Kayıpları ..............................................................................................9 Kaynakça ...................................................................................................................................................10 3. ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME ............................................................................12 3.1. Erişkinlerde İşitme Kayıpları..........................................................................................................12 3.2. İşitmenin Değerlendirilmesi ..........................................................................................................12 3.2.1. Vaka Hikâyesi ......................................................................................................................13 3.2.2. Saf Ses Odyometri...............................................................................................................14 3.2.3. Konuşma Odyometrisi.........................................................................................................16 3.2.4. İmmitansmetrik Değerlendirme..........................................................................................17 3.2.5. Otoakustik Emisyonlar........................................................................................................23 3.2.6. İşitsel Uyarılmış Beyinsapı Cevabı Testi (Auditory Brainstem Response-ABR) .............25 3.2.7. Bilişsel Değerlendirme .......................................................................................................27 3.2.8. Öz Değerlendirme ...............................................................................................................27 3.3. İşitme Kaybına Odyolojik Müdahale ve Yaklaşım .......................................................................28 3.3.1. Erişkinlerde İşitme Cihazı Uygulamaları ............................................................................28 3.3.2. İşitsel İmplantlar..................................................................................................................30 3.4. İşitsel Olmayan İhtiyaç Analizi......................................................................................................40 3.5. İşitsel Nöropati Spektrum Bozukluğu (İNSB) ve Odyolojik Değerlendirme ...............................40 3.6. İşitsel İşlemleme Bozuklukları .....................................................................................................43 3.7. Fonksiyonel İşitme Kayıpları ........................................................................................................44 3.8. Erişkinlerde İşitme Taraması/İşitme Taramasının Kılavuz İlkeleri .............................................47 3.8.1. Yaşa Bağlı İşitme Kayıplarında İşitme Taramaları ve Takip .............................................47 3.8.2. Ototoksisiteye Bağlı İşitme Kayıplarında İşitme Taramaları ve Takip .............................50 vi 3.8.3. Gürültüye Bağlı İşitme Kayıplarında (GBİK) İşitme Taramaları ve Takip ..........................51 3.9. Odyolojide Özel Durumlar .............................................................................................................54 3.9.1 Tinnitusta Odyolojik Değerlendirme....................................................................................54 3.9.2. Tek Taraflı İşitme Kaybı (Ttik) (Sıngle-Sıded Deafness- Ssd) ..........................................57 3.9.3. Ani İşitme Kaybı (AİK) .........................................................................................................58 3.9.4. Azalmış Ses Toleransı (AST) ..............................................................................................59 Kaynakça ...................................................................................................................................................62 4. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME ................................................66 4.1. Genel Bakış ...................................................................................................................................66 4.2. İletim Tipi İşitme Kayıplarında Radyolojik Değerlendirme ..........................................................66 4.2.1. Dış Kulak Yolu Patolojileri ..................................................................................................66 4.2.2. Orta Kulak/İç Kulak Patolojileri ..........................................................................................67 4.3. Sensörinöral Tip İşitme Kayıplarında Radyolojik Değerlendirme...............................................70 4.3.1. Ani Sensörinöral İşitme Kaybı ............................................................................................70 4.3.2. Progresif İşitme Kaybı.........................................................................................................70 4.3.3. Retrokoklear ve Santral Patolojiler ....................................................................................70 4.4. Sonuç .............................................................................................................................................72 Kaynakça ...................................................................................................................................................73 5. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA TEDAVİ .....................................................................................75 5.1. İletim Tipi İşitme Kayıplarında Tedavi .........................................................................................75 5.1.1. Kronik Otitis Media Sonucu Gelişen İletim Tipi İşitme Kayıplarına Yaklaşım .................75 5.1.2. İntakt Kulak Zarı Arkasında Gelişmiş İTİK’e Yaklaşım (Otoskleroz, Timpanoskleroz gibi)75 5.1.3. Kronik Otitis Media için Yapılan Cerrahiye Bağlı İTİK Tedavisi (Radikal Kavite, Kemikçik Zincir Fiksasyonu vb.) ........................................................................................................76 5.2. Sensörinöral İşitme Kayıplarında Tedavi......................................................................................77 5.2.1. Tek Taraflı Sensörinöral İşitme Kayıplarında Tedavi ........................................................78 5.2.2. İşitsel Nöropati Spektrum Bozukluğuna Yaklaşım ...........................................................79 5.2.3. Koklea Ossifikasyonu ve Temporal Kemik Kırıklarına Bağlı Gelişen SNİK’larında Tedavi 79 5.2.4. Prelingual (Dil Gelişimi Öncesi) Sensörinöral İşitme Kaybı ve Progresif Sensörinöral İşitme Kaybı Tedavisi ....................................................................................80 5.3.Mixt Tip İşitme Kayıplarında Tedavi ..............................................................................................80 Kaynakça ...................................................................................................................................................81 6. ERİŞKİNLERDE İŞİTSEL REHABİLİTASYON YAKLAŞIMI PROTOKOLÜ...........................................82 6.1. Erişkinlerde İşitsel Rehabilitasyon Tanımı ve Önemi...................................................................82 6.2. Erişkinlerde İşitsel Rehabilitasyon Gerektiren Durumlar.............................................................82 6.3. İşitsel Rehabilitasyon Planı Oluşturma .......................................................................................83 6.4. Erişkin İşitme Kayıplılarda İşitsel Rehabilitasyon Uygulamaları.................................................84 6.5. Erişkin İşitme Kayıplı Bireylerin Dinleme Performansını İyileştirme Önerileri ............................85 6.6. Geriatrik Bireylerde İşitsel Rehabilitasyon ...................................................................................85 6.6.1. Bilgilendirme ve Danışmanlık ............................................................................................85 6.6.2. Geriatrik Bireylerde İşitsel Rehabilitasyon Süreci..............................................................85 6.6.3. Geriatrik Bireylerde İletişim Performansını İyileştirmeye Yönelik Öneriler.......................86 Kaynakça ...................................................................................................................................................88 vii TABLOLAR KUTULAR Tablo 1. İşitme Kaybı Sınıflandırması ........................................................................................................4 Tablo 2. Vaka Hikâyesinde Sorgulanacak Hususlar................................................................................13 Tablo 3. Timpanogram Tiplerinin Sınıflaması ve Tanımları ....................................................................20 Tablo 4. Erişkinlerde OAE Testinin Amacı ...............................................................................................23 Tablo 5. ABR Klinik Normatif Veri Örneği ................................................................................................27 Tablo 6. İşitme Kaybına Odyolojik Müdahaleler......................................................................................28 Tablo 7. İşitme Cihazı Modelleri, Avantaj ve Dezavantajları ...................................................................29 Tablo 8. Yetişkinlerde Koklear İmplant Adaylığı İçin Uygunluk Kriterleri ...............................................31 Tablo 9. KMİC’lerin Avantaj ve Kısıtlamaları............................................................................................35 Tablo 10. İNSB’de Odyolojik Değerlendirme Yöntemleri.........................................................................42 Tablo 11. İşitsel İşlemleme Bozukluklarında Odyolojik Değerlendirme .................................................43 Tablo 12. İşitsel İşlemleme Bozukluğunda Müdahale Yöntemleri .........................................................44 Tablo 13. Fonksiyonel İşitme Kaybının Nedenleri ...................................................................................45 Tablo 14. Fonksiyonel İşitme Kaybının Belirtileri ....................................................................................45 Tablo 15. Yaşa Bağlı İşitme Kayıplarında Tarama Soru Örnekleri..........................................................48 Tablo 16. Gürültüye Bağlı İşitme Kayıpları...............................................................................................52 Tablo 17. OSHA ve NIOSH’a Göre Gürültü Sevileri ve Maruziyet Süreleri ..............................................53 Tablo 18. Tinnitusta Genel Terimlerin Kısaltmaları ve Tanımları............................................................54 Tablo 19. Tinnitusta Odyolojik Değerlendirme ........................................................................................55 Tablo 20. Tinnitusta Eğitim ve Danışmanlık - Özet.................................................................................57 Kutu 1. Timpanometrinin Avantaj-Dezavantajları...................................................................................17 Kutu 2. Akustik Refleks Testinin Avantaj-Dezavantajları........................................................................23 Kutu 3. ABR Testinin Avantaj ve Dezavantajları .....................................................................................27 viii ŞEKİLLER ALGORİTMALAR Şekil 1. Erişkinlerde Odyolojik Değerlendirme İş Akış Şeması................................................................12 Şekil 2. Saf Ses Odyometride Kurallar ve Yönergeler.............................................................................15 Şekil 3. Timpanogram Tipleri....................................................................................................................19 Şekil 4. Tip B Timpanogramlar.................................................................................................................19 Şekil 5. Statik Durumda Tip A Timpanogramın Toynbee ve Valsalva Sonrası Şematik Diagramı........21 Şekil 6. Akustik Reflekslerin Yorumlanması ............................................................................................22 Şekil 7. OAE Sonuçlarının Yorumlanması ................................................................................................24 Şekil 8. Normal ABR Dalga Formu............................................................................................................26 Şekil 9. ABR Sonuçlarının Yorumlanması ................................................................................................26 Şekil 10. İşitsel İmplantlar ........................................................................................................................30 Şekil 11. Koklear İmplant Aday Değerlendirmesi ....................................................................................32 Şekil 12. Erişkinlerde İşitsel Beyin Sapı İmplantı Endikasyonları ...........................................................38 Şekil 13. İNSB’de Odyolojik Müdahale Yöntemleri ..................................................................................42 Şekil 14. Yaşlı Bireylerde İşitme Kaybı Kontrolü İçin Kullanılabilecek Tarama Testleri.........................49 Şekil 15. Erişkinlerde Ototoksiteye Bağlı İşitme Kaybında Odyolojik Değerlendirme............................51 Şekil 16. İletim Tipi İşitme Kayıplarında Öncelikli Tercih Edilen Radyolojik Görüntüleme Yöntemleri..... 69 Şekil 17. Sensörinöral Tip İşitme Kayıplarında Öncelikli Tercih Edilen Radyolojik Görüntüleme Yöntemleri...................................................................................................................................71 Şekil 18. Tek Taraflı Sağırlık Hastalarına Yaklaşım.................................................................................78 Şekil 19. Asimetrik İşitme Kayıplarının Değerlendirilmesi ......................................................................79 Şekil 20. Erişkinlerde İşitsel Rehabilitasyonun Bileşenleri......................................................................82 Şekil 21. İşitsel Rehabilitasyon Sürecinde Değerlendirmeler .................................................................83 Şekil 22. Erişkin Koklear İmplant ve/veya İşitsel Beyinsapı İmplantı Kullanıcılarında İşitsel Rehabilitasyon Süreci.................................................................................................................84 Şekil 23. Erişkin İşitme Kayıplı Bireylerin Dinleme Performansını İyileştirme Önerileri ........................85 Algoritma 1. Erişkin İşitme Kayıplı Bir Bireyin Örnek İşitsel Rehabilitasyon Uygulama Akış ............ 87 ix KISALTMALAR ABI İşitsel Beyin Sapı İmplantı (Auditory Brainstem Implant) ABR İşitsel Beyin Sapı Cevabı (Auditory Brainstem Response) AİK Ani İşitme Kaybı AOM Akut Otitis Media AR Akustik Refleksler ASHA Amerikan Konuşma-Dil-İşitme Derneği (American Speech-Language-Hearing Association) ASNİK Ani Sensörinöral İşitme Kaybı AST Azalmış Ses Toleransı BOS Beyin Omur İlik Sıvısı BT Bilgisayarlı Tomografi CROS Kontralateral Sinyal Yönlendirmesi (Contralateral Routing of Signal) dB Desibel DKY Dış Kulak Yolu DR Dinamik Ranj EAS Elektroakustik Stimülasyon EOM Efüzyonlu Otitis Media FM Frekans Modülasyonlu GBİK Gürültüye Bağlı İşitme Kayıpları Hz Herzt İAK İnternal Akustik Kanal İBC İşitsel Beyinsapı Cevabı İC İşitme Cihazı SİİB Santral İşitsel İşlemleme Bozukluğu İNSB İşitsel Nöropati Spektrum Bozukluğu İS İşitme Seviyesi İTH İç Tüy Hücreleri İTİK İletim Tipi Işitme Kaybı KAE Konuşmayı Anlama Eşiği KAS Kelime Ayırtetme Skoru KFE Konuşmayı Farketme Eşiği Kİ Koklear İmplantasyon KMİC Kemiğe Monte İşitme Cihazı KOM Kronik Otitis Media x MRG Manyetik Rezonans Görüntüleme OAE Oto Akustik Emisyon OM Otitis Media ÖTD Östaki Tüp Disfonksiyonu ÖTF Östaki Tüp Fonksiyonu PTS Kalıcı Eşik Kayması (Permanent Threshold Shift) SBS Ses Basınç Seviyesi SGO Sinyal Gürültü Oranı SNİK Sensörinöral İşitme Kaybı SSO Saf Ses Ortalaması TRT Tinnitus Yeniden Eğitim Terapisi (Tinnitus Retraining Therapy) TTİK Tek Taraflı İşitme Kaybı TTS Geçici Eşik Kayması (Temporary Threshold Shift) UYİTP Ulusal Yenidoğan İşitme Tarama Programı Kısaltmalar - devamı 1. GİRİŞ 1 1. GİRİŞ Prof. Dr. Rahmi KILIÇ, Prof. Dr. Bilgehan BÖKE Erişkinlerde işitme kaybı, sosyal, psikolojik ve fiziksel sağlık üzerinde önemli etkiler yaratabilen, bireylerin yaşam kalitesini doğrudan etkileyen bir durumdur. İşitme kaybı, bireylerin sosyal etkileşimlerini, mesleki başarılarını, eğitim fırsatlarını ve günlük yaşam aktivitelerini etkileyebilir. Ayrıca, duyusal yetersizliklerin, zihinsel sağlık üzerinde olumsuz etkiler yaratabileceği, depresyon, anksiyete ve yalnızlık gibi psikososyal sorunlarla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle, erişkinlerde işitme kaybının doğru bir şekilde tanınması, tedavi edilmesi ve uygun rehabilitasyon süreçlerinin başlatılması, bireylerin sağlıklı yaşama entegrasyonunu sağlamada kritik öneme sahiptir. Erişkinlerde işitme kaybı, genellikle uzun süreli maruziyetler sonucu gelişen sensörinöral işitme kaybı biçiminde karşımıza çıkmaktadır ancak işitme kaybı aynı zamanda çevresel faktörler, enfeksiyonlar, metabolik hastalıklar, vasküler bozukluklar ve başta kulak yaralanmaları gibi etkenlerden de kaynaklanabilir. Modern tıbbın geldiği noktada, işitme kaybı yaşayan bireylerin tanı ve tedavisinde kullanılan yöntemler çeşitlenmiş ve bu alanda büyük ilerlemeler kaydedilmiştir. Ancak bu alandaki klinik yönetimin etkili olabilmesi için doğru tanı koyulması, tedavi seçeneklerinin belirlenmesi, uygun rehabilitasyon yaklaşımlarının uygulanması ve uzun vadeli izlem süreçlerinin düzenlenmesi gereklidir. İşitme kaybı değerlendirilmesinde multidisipliner bir yaklaşım gereklidir. Odyolojik testler, radyolojik incelemeler, farmakolojik tedavi yöntemleri, cerrahi müdahaleler ve işitsel rehabilitasyon, işitme kaybı olan erişkinlerin gereksinimlerine göre özelleştirilmiş bir tedavi planı oluşturulmasında temel unsurlar olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu Klinik Rehber, erişkinlerde işitme kayıplarının tanı, odyolojik, radyolojik inceleme tedavi ve işitsel rehabilitasyon süreçlerine yönelik kapsamlı bir kılavuz oluşturmayı amaçlamaktadır. Erişkinlerde işitme kaybının klinik değerlendirilmesinde kullanılan yöntemler, tedavi seçeneklerinin optimizasyonu ve işitsel rehabilitasyon tekniklerinin uygulanabilirliği hakkında derinlemesine bilgi sunmayı hedeflemektedir. 1.1. Amaç ve Kapsam Bu klinik rehber, erişkin bireylerde işitme kaybının etkin tanı ve tedavi süreçlerini belirlemek, sağlık profesyonellerine sistematik bir yaklaşım sunmak ve klinik uygulamalarda standardizasyon sağlamak amacıyla hazırlanmıştır. İşitme kaybının erken teşhisi, tedavisi, uygun rehabilitasyon seçeneklerinin belirlenmesi ve hastaların işitsel rehabilitasyona zamanında erişiminin sağlanması, kılavuzun temel hedefleri arasındadır. 1. GİRİŞ 2 İşitme kaybının yönetiminde hasta önceliklendirme kriterlerinin net bir şekilde tanımlanması, tanısal süreçlerin etkinliğinin artırılması ve tedavi yöntemlerinin bilimsel temellere dayandırılması büyük önem taşımaktadır. Bu bağlamda, rehber; tanı yöntemleri, odyolojik değerlendirme yöntemleri, tedavi seçenekleri ve multidisipliner yaklaşımların uygulanması konusunda sağlık profesyonellerine yol gösterici niteliktedir. Aynı zamanda, bireylerin yaşam kalitesini artırmaya yönelik en iyi uygulamaların yaygınlaştırılmasını amaçlamaktadır. Kılavuzun kapsamı, erişkinlerde işitme kaybının değerlendirilmesine yönelik tanı/tedavi/ cerrahi, odyolojik, radyolojik inceleme yöntemleri ve rehabilitasyon yaklaşımlarını içermektedir. Ayrıca, işitme kaybının yönetiminde multidisipliner bir yaklaşım benimsenerek kulak burun boğaz uzmanları, odyologlar, konuşma terapistleri ve diğer sağlık profesyonellerinin katkıları vurgulanmaktadır. Rehber; erişkinlerde işitme kaybının sınıflandırılması, odyolojik değerlendirme, radyolojik incelemelerin rolü, işitme kaybının, tedavi/cerrahi tedavi seçenekleri ve işitsel rehabilitasyon konularını kapsamaktadır. 3 2. TANIM, SEMPTOMLAR VE SINIFLANDIRMA 2. TANIM, SEMPTOMLAR VE SINIFLANDIRMA Doç. Dr. Işılay ÖZ 2.1. Tanım İşitme kaybı, bir kişinin konuşmaları ve çevresel sesleri algılama yetisinin normalden daha düşük olduğu bir durum olarak tanımlanmaktadır (1). 2.2. Semptomlar İşitme kaybıyla ilişkili belirti ve semptomlara aşağıdaki durumlar eşlik etmektedir (2). ► Sosyal ortamlardan kaçınma ve/veya aktivitelere katılımın azalması, ► Sık sık konuşulanları tekrar ettirme, ► Konuşmayı anlamada zorluk, ► Gürültüde ve/veya telefonda başkalarının konuşmasını “mırıldanıyormuş” gibi duymak, ► Televizyon ve diğer cihazların sesini açmak, ► ”Boğuk” duyma algısı, ► Kulak çınlaması, ► Ünsüz fonemleri duymada zorluk, ► Çok yüksek sesle veya çok alçak sesle konuşmak. 4 2. TANIM, SEMPTOMLAR VE SINIFLANDIRMA 2.3. Sınıflandırma İşitme kaybı sınıflandırması Tablo 1’de verilmektedir. Tablo 1. İşitme Kaybı Sınıflandırması İşitme Kaybı Temel Sınıflandırması Alt Sınıflandırması Patolojinin Yerine Göre • İletim Tipi İşitme Kaybı • Sensörinöral İşitme Kaybı • Mikst Tip İşitme Kaybı • İşitsel İşlemleme Bozuklukları • Fonksiyonel İşitme Kaybı • İşitsel Nöropati Başlama Hızına Göre • Aşamalı • Ani Kronolojik (Oluş Zamanına Bağlı) • Konjenital (Doğumsal) - Kalıtımsal İşitme Kayıpları - Kalıtımsal Sendromik İşitme Kayıpları • Kalıtımsal Olmayan • Edinilmiş (Sonradan) Süreç-Gidişatına Göre • Stabil • Değişken • Progresif (İlerleyici) Patolojiye Göre • Organik • Periferik • Santral • Fonksiyonel Tarafına Göre • Unilateral • Bilateral 2.3.1. Patolojinin Yerine Göre İşitme Kayıpları 2.3.1.1. Sensörinöral İşitme Kaybı Kohlea veya işitme sinirinde (n. vestibulokohlearis) meydana gelen bir hasar sonucu oluşur. Genellikle kalıcıdır. Presbiakuzi Yaşlanmayla birlikte ortaya çıkan ve genellikle yüksek frekanslı seslerin algılanmasında zorlukla karakterize edilen bilateral sensörinöral işitme kaybıdır. Patofizyolojisi, kokleadaki iç ve dış tüylü hücrelerin dejenerasyonu, spiral ganglion nöronlarının kaybı ve stria vaskülaris atrofisi gibi çeşitli dejeneratif değişiklikleri içerir (2-5). 5 2. TANIM, SEMPTOMLAR VE SINIFLANDIRMA Gürültüye Bağlı İşitme Kaybı Yüksek düzeyde ve/veya uzun süreli gürültü maruziyeti sonucu kohleada tüylü hücre hasarına bağlı olarak ortaya çıkan, genellikle kalıcı ve sensörinöral nitelikte bir işitme kaybıdır. Patofizyolojisi, yüksek seslerin mekanik ve metabolik stres yoluyla tüylü hücrelerde ve sinaptik bağlantılarda hasara yol açmasıyla ilişkilidir. Klinik olarak, hastalar başlangıçta yüksek frekanslı sesleri duymada zorluk yaşarlar; ilerleyen aşamalarda ise konuşmayı anlama güçlüğü ve tinnitus gibi semptomlar gelişebilir. Geçici eşik kayması (Temporary Threshold Shift-TTS) ve kalıcı eşik kayması (Permanent Threshold Shift - PTS) olarak iki ana kategoriye ayrılmaktadır. ► Geçici eşik kayması (TTS), işitmenin 24-48 saat içinde iyileştiği geçici bir azalma olarak tanımlanır ve daha orta düzeydeki gürültü hasarından kaynaklanır. ► Kalıcı eşik kayması (PTS), kohleada tüylü hücrelerin, mekanosensör yapılarının veya sinir liflerinin dejenerasyonu sonucunda, standart eşik düzeyinin yüksek bir seviyede sabitlendiği durumu ifade eder. Gürültüye maruziyet sonrası işitme kaybının 14 gün boyunca devam etmesi ve 30 gün içinde iyileşmemesiyle karakterize edilir (6-8). Ani İşitme Kaybı Ani işitme kaybı (AİK), genellikle 72 saat içinde meydana gelen ve en az 3 ardışık frekansta 30 dB’den fazla sensörinöral işitme kaybı ile tanımlanır. AİK vakalarının yaklaşık %90’ı idiopatik olarak kabul edilir ve altta yatan belirgin bir neden tespit edilemez. Kötü prognozla ilişkili risk faktörleri arasında vertigo varlığı, ileri yaş, başlangıç işitme kaybının şiddeti ve tedaviye geç başlanması yer almaktadır (9). Ototoksik İlaç Kullanımına Bağlı Gelişen İşitme Kaybı Genellikle kullanılan doz, tedavi süresi ve bireysel duyarlılık gibi faktörlere bağlı olarak değişir ve geçici ya da kalıcı olabilmektedir. Ototoksik etkiler en sık aminoglikozid antibiyotikler, platin bazlı kemoterapi ajanları, loop diüretikler ve bazı Non Steroid Antienflematuar ilaçlar ile ilişkilidir. Aminoglikozidler, kohleada reaktif oksijen türlerinin üretimini artırarak tüylü hücrelerin apoptozuna neden olurken, platin bazlı kemoterapi ajanları (örneğin sisplatin) oksidatif stres ve DNA hasarı ile işitme kaybını tetikler. Loop diüretikler ise iç kulaktaki iyon dengesini bozarak genellikle geri dönüşümlü işitme kaybına neden olmaktadır (10-12). Otoimmün İç kulak Hastalığı Otoimmün iç kulak hastalığı, nadir görülen bir sensörinöral işitme kaybı sebebi olup tanısı genellikle klinik kriterlere dayanmaktadır. Hastalık, sıklıkla haftalar veya aylar içinde ilerleyen, dalgalı seyir gösteren ve başlangıçta unilateral olabilen ancak çoğunlukla bilateral işitme kaybı ile karakterizedir. Patofizyolojik olarak, kan-labirent bariyerinin disfonksiyonu sonucu inflamatuvar mediatörlerin salınımı ve otoantijenlere karşı gelişen bağışıklık tepkisi temel mekanizmalar olarak öne çıkmaktadır (13,14). 6 2. TANIM, SEMPTOMLAR VE SINIFLANDIRMA Ménière Hastalığı İç kulağı etkileyen ve patofizyolojisi tam olarak aydınlatılamamış bir klinik sendromdur. Hastalık, 20 dakika ile 12 saat arasında süren spontan vertigo atakları, düşük ile orta frekansta odyometrik olarak belgelenmiş sensörinöral işitme kaybı, tinnitus ve etkilenen kulakta dolgunluk hissi ile karakterizedir. Endolenfatik hidrops, hastalığın histopatolojik olarak doğrulanabilen temel bir özelliği olup iç kulakta sıvı basıncında artış ile ilişkilendirilmektedir (15,16). Kulak Travmaları a. Akustik Travma (17) b. Labirent Travmaları - Perilenf fistülü - Labirent Kontüzyonu c. Barotravmatik Labirent Hasarı d. Temporal Kemik Travmaları: Temporal kemik kırıklarının sınıflandırılmasında otik kapsül yaralanmaları, sıklıkla beyin omurilik sıvısı (BOS) sızıntısı, sensörinöral işitme kaybı ve intrakraniyal patolojilerle ilişkilidir. Bu tür yaralanmalarda fasiyal sinir paralizisi hastaların yaklaşık %48’inde görülür. Genellikle oksipital kafatası travması sonucu oluşur. Otik kapsül yaralanmaları, nadiren ossiküler zinciri veya dış kulak kanalını etkiler (18-20). Enfeksiyon Nedenli Sensörinöral Tip İşitme Kaybı Nedenleri ► Menenjit ► Labirentit ► Vestibüler veya Akustik Nöroma (21) ► Endolenfatik Kese Tümörü (22) 2.3.1.2. İletim Tipi İşitme Kaybı Aurikula ve/veya Dış Kulak Yolu Kaynaklı İşitme Kayıplarının Nedenleri ► Konjenital mikrotia veya aural atrezi Konjenital mikrotia ve aural atrezi, dış kulağın (mikrotia) yetersiz gelişimi ve dış işitme kanalının yokluğu veya kapanması (atrezi) ile karakterize doğumsal anomalilerdir. Bu durumlar, sesin orta ve iç kulak yapılarına iletimini engelleyerek iletim tipi işitme kaybına neden olabilir. Bazen iç kulak anomalileri ile birlikte de olabilir (23). ► Serümen ► Dış kulak yolunda yabancı cisim ► Diffüz Otitis Ekterna 7 2. TANIM, SEMPTOMLAR VE SINIFLANDIRMA ► Dış kulak kanalının inflamasyonu olarak tanımlanan ve genellikle bakteriyel veya fungal enfeksiyonlardan kaynaklanan bir durumdur. Klinik olarak kulak ağrısı, kaşıntı, işitme kaybı ve otore (kulak akıntısı) gibi semptomlarla kendini gösterir. Tanı, genellikle klinik bulgulara dayanarak konulur ancak dirençli vakalarda kültür ve duyarlılık testleri gerekebilir. Özellikle kulak kanalının tamamen kapandığı vakalarda iletim tipi işitme kaybı daha belirgin hale gelir (24). ► Malign Otitis Ekterna ► Travma Dış kulak kanalının mekanik, kimyasal veya termal etkenler sonucu hasar görmesiyle karakterize edilen yaralanmalardır. Bu travmalar, kulak çubuğu gibi yabancı cisimlerin uygunsuz kullanımı, ani basınç değişiklikleri, kimyasal yanıklar veya termal hasarlar nedeniyle oluşabilir. Klinik belirtiler arasında otalji, kanama, işitme kaybı ve otore yer alır. Tanı, otoskopik muayene ve gerekirse görüntüleme yöntemleriyle konulur. Temporal kemik kırıklarının sınıflandırılmasında otik kapsülün durumu önemli bir kriterdir. Otik kapsülü koruyan kırıklar, temporal kemiğin skuamöz kısmını, dış kulak kanalını, mastoid hava hücrelerini, orta kulağı ve tegmen timpaniyi etkiler. Bu tür kırıklarda fasiyal sinir felci oranları daha düşükken, hemotimpanum veya ossiküler zincir hasarına bağlı olarak iletim tipi veya karışık işitme kaybı daha sık görülür. Genellikle lateral kranial travma sonucu oluşan bu kırıklar, tüm temporal kemik kırıklarının %95’ini oluşturur ve en yaygın görülen kırık tipidir (25). ► Dış kulak yolu kolesteatomu ► Keratosis obturans ► Skuamöz hücreli karsinom ► Dış kulak yolunda Ekzositoz ► Dış kulak yolunda Osteom Timpanik Membrana Ait Nedenler ► Timpanik membran perforasyon ► Timpanoskleroz ► Retraksiyon cepheleri Orta Kulağa Ait Nedenler ► Konjenital atrezi veya ossiküler malformasyon ► Akut- Kronik Otitis media (26,27) ► Efüzyonlu otitis media ► Kolesteatom 8 2. TANIM, SEMPTOMLAR VE SINIFLANDIRMA ► Otoksleroz: orta kulaktaki stapes kemiğinin ankilozu ile karakterize edilen ve genellikle iletim tipi işitme kaybına yol açan progresif bir osseöz hastalıktır. Patogenezinde, otik kapsülde anormal kemik remodelingi ve genetik predispozisyon önemli rol oynar. Klinik olarak, hastalar işitme kaybı, tinnitus ve nadiren vertigo şikayetleri ile başvurabilirler (28). ► Östaki Tüpü Disfonksiyonu - Allerjik Nedenler - Nazofarengeal Kitleler ► Temporal Kemik Travması - Kemikçik Zinciri Dislokasyonu veya Fiksasyonu - Orta Kulak Hematomu (Hemotimpanum) - Timpanik Membranın Perforasyonu - Longitudinal Temporal Kemik Kırıkları ► Tümörler - Dış kulak Yolu: Skuamöz hücreleri karsinom - Serüminöz Neoplazmlar / Adenokarsinomlar ► Orta Kulak Tümörleri - Agresif Papillary Tümör - Glomus Tümörleri - Skuamöz Hücreleri Karsinom - Schwannoma Mikst Tip İşitme Kaybı Mikst tip işitme kaybı hem iletim tipi hem de sensörinöral işitme kaybının bir kombinasyonudur. Hem dış/orta kulak (iletim bileşeni) hem de iç kulak veya sinir sisteminde (sensörinöral bileşen) hasar bulunmasıdır (6). 2.3.1.3. Santral İşitsel İşlemleme Bozuklukları (SİİB) İşitsel bilginin merkezi sinir sistemi düzeyinde algılanması, ayrıştırılması, tanımlanması ve anlamlandırılmasında zorluk yaşadığı bir durumdur. SİİB, genellikle arka plan gürültüsünde konuşmayı ayırt etme, seslerin mekânsal lokalizasyonu, hızlı konuşmaları anlama ve işitsel hafızada bozulma gibi semptomlarla kendini gösterir (29). 2.3.1.4. Fonksiyonel İşitme Kaybı Bireyin subjektif olarak işitme kaybı şikâyeti bildirmesine rağmen objektif odyolojik testlerle bu kaybın doğrulanamadığı bir durumdur. Bu durum genellikle psikojenik kökenlidir ve altta yatan stres, travma veya psikiyatrik bir bozuklukla ilişkili olabilmektedir (30). 9 2. TANIM, SEMPTOMLAR VE SINIFLANDIRMA 2.3.1.5. İşitsel Nöropati Dış tüylü hücrelerin fonksiyonunun korunduğu ancak işitsel sinir iletimi ve senkronizasyonunda bozulma ile karakterize bir işitme bozukluğudur. Normal otoakustik emisyonlar (OAE) ve bozulmuş işitsel beyin sapı yanıtları (ABR) ile karakterizedir (31). 2.3.2. Klinik Gidişata Göre İşitme Kayıpları Stabil İşitme Kaybı: İşitme kaybının zaman içinde değişiklik göstermez. Fluktuan İşitme Kaybı: İşitme seviyesi zaman içinde dalgalanmalar gösterir. Örnek; Meniere Hastalığı Progresif (İlerleyici) İşitme Kaybı: İşitme kaybı zamanla kademeli olarak artar. Örnek; Presbiakuzi Ani İşitme Kaybı 2.3.3. Derecesine Göre İşitme Kayıpları ► Normal İşitme: –10-15 dB HL ► Çok Hafif Derecede İşitme Kaybı: 16-25 dB HL ► Hafif Derecede İşitme Kaybı: 26-40 dB HL ► Orta Derecede İşitme Kaybı: 41-55 dB HL ► Orta-İleri Derecede İşitme Kaybı: 56-70 dB HL ► İleri Derecede İşitme Kaybı: 71-90 dB HL ► Çok İleri Derecede İşitme Kaybı: 91 dB HL ve üzeri 2.3.4. Tarafına Göre İşitme Kayıpları ► Bilateral Simetrik ► Bilateral Asimetrik ► Unilateral 10 2. TANIM, SEMPTOMLAR VE SINIFLANDIRMA Kaynakça 1. World Health Organization. World Report on Hearing. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2021. 2. American Speech-Language-Hearing Association. Hearing loss in adults. https://www.asha.org. Published 2023. Accessed January 2, 2025. 3. American Speech-Language-Hearing Association. The effects of presbycusis on hearing. https://www.asha.org 4. Zheng, Q., Xu, Z., Li, N., Wang, Y., Zhang, T., & Jing, J. (2024). Age-related hearing loss in older adults: etiology and rehabilitation strategies. Frontiers in neuroscience, 18, 1428564. https://doi.org/10.3389/fnins.2024.1428564 5. Gates, G. A., & Mills, J. H. (2005). Presbycusis. Lancet (London, England), 366(9491), 1111–1120. https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(05)67423-5 6. American Speech-Language-Hearing Association. Noise-induced hearing loss. https://www.asha.org/public/hearing/ Noise-Induced-Hearing-Loss/. 7. Wang, Y., Hirose, K., & Liberman, M. C. (2002). Dynamics of noise-induced cellular injury and repair in the mouse cochlea. Journal of the Association for Research in Otolaryngology : JARO, 3(3), 248–268. https://doi.org/10.1007/s101620020028 8. Henderson, D., Bielefeld, E. C., Harris, K. C., & Hu, B. H. (2006). The role of oxidative stress in noise-induced hearing loss. Ear and hearing, 27(1), 1–19. https://doi.org/10.1097/01.aud.0000191942.36672.f3 9. Chandrasekhar, S. S., Tsai Do, B. S., Schwartz, S. R., Bontempo, L. J., Faucett, E. A., Finestone, S. A., Hollingsworth, D. B., Kelley, D. M., Kmucha, S. T., Moonis, G., Poling, G. L., Roberts, J. K., Stachler, R. J., Zeitler, D. M., Corrigan, M. D., Nnacheta, L. C., & Satterfield, L. (2019). Clinical Practice Guideline: Sudden Hearing Loss (Update). Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 161(1_suppl), S1–S45. https://doi.org/10.1177/0194599819859885 10. Huth, M. E., Ricci, A. J., & Cheng, A. G. (2011). Mechanisms of aminoglycoside ototoxicity and targets of hair cell protection. International journal of otolaryngology, 2011, 937861. https://doi.org/10.1155/2011/937861 11. Rybak, L. P., Mukherjea, D., Ramkumar, V., & Mechanic, A. (2019). Ototoxicity: Mechanisms of cochlear injury and strategies for protection. Hearing Research, 376, 1-14. https://doi.org/10.1016/j.heares.2019.01.003 12. Jiang, M., Karasawa, T., & Steyger, P. S. (2017). Aminoglycoside-induced cochleotoxicity: Mechanisms and prevention. Hearing Research, 341, 92-97. https://doi.org/10.1016/j.heares.2016.08.005 13. Shamriz, O., Tal, Y., & Gross, M. (2018). Autoimmune Inner Ear Disease: Immune Biomarkers, Audiovestibular Aspects, and Therapeutic Modalities of Cogan’s Syndrome. Journal of immunology research, 2018, 1498640. https://doi. org/10.1155/2018/1498640. 14. Das, S., Bakshi, S. S., & Seepana, R. (2019). Demystifying autoimmune inner ear disease. European archives of oto-rhino-laryngology : official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS) : affiliated with the German Society for Oto-Rhino-Laryngology - Head and Neck Surgery, 276(12), 3267–3274. https://doi. org/10.1007/s00405-019-05681-5 15. Basura GJ, Adams ME, Monfared A, Schwartz SR, Antonelli PJ, Burkard R, Bush ML, Bykowski J, Colandrea M, Derebery J, Kelly EA, Kerber KA, Koopman CF, Kuch AA, Marcolini E, McKinnon BJ, Ruckenstein MJ, Valenzuela CV, Vosooney A, Walsh SA, Nnacheta LC, Dhepyasuwan N, Buchanan EM. Clinical Practice Guideline: Ménière’s Disease. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020 Apr;162(2_suppl):S1-S55. doi: 10.1177/0194599820909438. PMID: 32267799. 16. Hoskin J. L. (2022). Ménière’s disease: new guidelines, subtypes, imaging, and more. Current opinion in neurology, 35(1), 90–97. https://doi.org/10.1097/WCO.0000000000001021 17. Hertzano, R., Lipford, E. L., & Depireux, D. (2020). Noise: Acoustic Trauma to the Inner Ear. Otolaryngologic clinics of North America, 53(4), 531–542. https://doi.org/10.1016/j.otc.2020.03.008 11 2. TANIM, SEMPTOMLAR VE SINIFLANDIRMA 18. Eagles, K., Fralich, L., & Stevenson, J. H. (2013). Ear trauma. Clinics in sports medicine, 32(2), 303–316. https://doi. org/10.1016/j.csm.2012.12.011 19. Dahiya, R., Keller, J. D., Litofsky, N. S., Bankey, P. E., Bonassar, L. J., & Megerian, C. A. (1999). Temporal bone fractures: otic capsule sparing versus otic capsule violating clinical and radiographic considerations. The Journal of trauma, 47(6), 1079–1083. https://doi.org/10.1097/00005373-199912000-00014 20. Ghorayeb, B. Y., & Yeakley, J. W. (1992). Temporal bone fractures: longitudinal or oblique? The case for oblique temporal bone fractures. The Laryngoscope, 102(2), 129–134. https://doi.org/10.1288/00005537-199202000-00005 21. Goldbrunner, R., Weller, M., Regis, J., Lund-Johansen, M., Stavrinou, P., Reuss, D., Evans, D. G., Lefranc, F., Sallabanda, K., Falini, A., Axon, P., Sterkers, O., Fariselli, L., Wick, W., & Tonn, J. C. (2020). EANO guideline on the diagnosis and treatment of vestibular schwannoma. Neuro-oncology, 22(1), 31–45. https://doi.org/10.1093/neuonc/noz153 22. Wick, C. C., Manzoor, N. F., Semaan, M. T., & Megerian, C. A. (2015). Endolymphatic sac tumors. Otolaryngologic clinics of North America, 48(2), 317–330. https://doi.org/10.1016/j.otc.2014.12.006 23. Zhang, T. Y., Bulstrode, N., Chang, K. W., Cho, Y. S., Frenzel, H., Jiang, D., Kesser, B. W., Siegert, R., & Triglia, J. M. (2019). International Consensus Recommendations on Microtia, Aural Atresia and Functional Ear Reconstruction. The journal of international advanced otology, 15(2), 204–208. https://doi.org/10.5152/iao.2019.7383. 24. Jackson, E. A., & Geer, K. (2023). Acute Otitis Externa: Rapid Evidence Review. American family physician, 107(2), 145–151. 25. Binasss.sa.cr. (n.d.). Ear trauma and injuries. Retrieved February 4, 2025, from https://www.binasss.sa.cr/jul/52.pdf 26. Zhang, Y., Xu, M., Zhang, J., Zeng, L., Wang, Y., & Zheng, Q. Y. (2014). Risk factors for chronic and recurrent otitis media-a meta-analysis. PloS one, 9(1), e86397. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0086397 27. Monasta, L., Ronfani, L., Marchetti, F., Montico, M., Vecchi Brumatti, L., Bavcar, A., Grasso, D., Barbiero, C., & Tamburlini, G. (2012). Burden of disease caused by otitis media: systematic review and global estimates. PloS one, 7(4), e36226. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0036226 28. Brazilian Society of Otology Task Force. (2023). Brazilian Society of Otology task force on otosclerosis: Consensus on diagnosis and treatment. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, 89(3), 421-432. https://doi.org/10.1016/j.bjorl.2023.07.001 29. American Speech-Language-Hearing Association. (2005). (Central) auditory processing disorders. ASHA Supplement, 25, 1-19. 30. Hussain, S. A. S., & Hohman, M. H. (2023). Nonorganic Functional Hearing Loss. In StatPearls. StatPearls Publishing. 31. Bernardes, M., Costa, C., Ramos, H., Almeida, R., Gobbo, D., Carasek, N., Bahmad, F., & Lamounier, P. (2024). Cochlear Implantation in Children with Auditory Neuropathy: Meta-Analysis. Audiology & neuro-otology, 29(3), 167–180. https:// doi.org/10.1159/000533298 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 12 3. ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME Prof. Dr. Bilgehan BÖKE 3.1. Erişkinlerde İşitme Kayıpları İşitme kaybı, kısmen veya tamamen duyamama anlamına gelir. Dış, orta ve/veya iç kulak, vestibülokoklear sinir (yani sekizinci kraniyal sinir veya CN VIII) ve/veya işitsel sistemle ilgili sorunlardan kaynaklanabilir. İşitme kaybı, normal işitme aralığının (≥16 dB İS, İşitme Seviyesi) dışındaki işitme eşiklerinin odyolojik tanısını ifade eder (1,2). Bilateral veya tek taraflı, simetrik veya asimetrik, ilerleyici veya ani başlangıçlı, dalgalı (fluktuan) veya stabil, kongenital veya bireyin yaşamının bir noktasında edinilen gibi işitme kaybının çeşitli nedenleri bulunmaktadır. İşitme kaybı tip, derece ve konfigürasyondaki değişikliklerle tanımlanabilir, sensörinöral, iletim ve mikst olmak üzere üç temel kayıp tipi vardır: ► Sensörinöral işitme kaybı, koklea veya vestibülokoklear sinirin (nöral) işitsel fonksiyon bozukluğundan kaynaklanır. ► İletim tipi işitme kaybı, ses dalgalarının dış kulak kanalı, kulak zarı veya orta kulak (kemikçikler) yoluyla iletilmesindeki bir sorundan kaynaklanır. ► Mikst tip işitme kaybı, dış ve/veya orta kulağın iletim yollarının ve iç kulaktaki sinirlerin veya sensör tüy hücrelerinin hasar görmesinin sonucudur (1,2). İşitme kaybı ve ilgili bozuklukların değerlendirilmesi, tedavisi ve yönetimi multidisipliner bir süreçtir. Kulak burun boğaz uzmanları, odyologlar, odyometristler ve diğer uzmanlar dâhil olabilir. İşitme kaybı olan bir birey ve ailesi (aile üyelerini, önemli diğer kişileri, bakıcıları ve destek sistemi üyelerini içerir), planlama, karar verme ve hizmet sunumu gibi kapsamlı işitme sağlığı sağlama modelleri, kişi ve aile merkezli yaklaşımları içerir (3,4). 3.2. İşitmenin Değerlendirilmesi Odyolojik değerlendirme süreci Şekil 1’de verilmektedir. Vaka Hikayesi Saf Ses Odyometri Konuşma Odyometrisi Akustik İmmitansmetri Otoakustik Emisyon İşitsel Beyinsapı Cevabı (İBC) (Auditory Brainstem Response-ABR) Bilişsel Değerlendirme Öz Değerlendirmeler Şekil 1. Erişkinlerde Odyolojik Değerlendirme İş Akış Şeması 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 13 3.2.1. Vaka Hikâyesi İşitme kaybı ve/veya ilgili bozuklukların doğru tanısı, odyologun test bataryasını bireyin tıbbi ve/veya gelişimsel geçmişi yorumlamasına dayanır (5). Vaka geçmişi bilgileri, değerlendirme prosedürlerinde değişiklik yapılması ihtiyacını gösterebilir. Örneğin, testi yapan kişi, ototoksik ilaca maruz kalma öyküsü olan bir kişi için kokleanın yüksek frekanslı bölgesini (4000 Hz’nin üzerinde) değerlendirebilir veya çoklu engeli olan bir kişi için rutin değerlendirme prosedürlerini değiştirebilir. Vaka geçmişinde yer alan spesifik sorular, bireysel koşullara göre değişiklik gösterebilir ve vakayla ilgili bilgileri içerebilir (5). Vaka hikâyesinde sorgulanacak hususlar Tablo 2’de verilmektedir. Tablo 2. Vaka Hikâyesinde Sorgulanacak Hususlar Temel Hususlar Açıklamalar Tıbbi Geçmiş • Genel sağlık geçmişi, • Kulak enfeksiyonu öyküsü, • İlaç kullanımı (reçeteli ve/veya reçetesiz ilaçlar), • Diğer engellerin varlığı, • Önceki işitme taraması ve test sonuçları, • Kulaklarda ağrı veya akıntının varlığı, • Baş dönmesi, denge sorunları veya düşme öyküsü, • Tinnitusun varlığı. İşitme Geçmişi ve Mevcut Durumu • İşitme güçlüğü ilk fark edildiğinde işitme güçlüğünün başlangıcının kademeli mi yoksa ani mi olduğu, bir kulağın diğerinden daha iyi duyup duymadığı, • Belirli zorluklar (örneğin, sık sık tekrar isteme, arka plan gürültüsünde konuşmayı anlamada zorluk), • Durumsal zorluklar (örneğin, gürültülü bir restoran, tiyatro, büyük gruplar, arabaya binerken) ve başkalarından gelen geri bildirimler (örneğin, çok yüksek sesle konuşma veya televizyonun sesini açma konusundaki yorumlar). Ailede İşitme Kaybı Öyküsü İşlevsel İletişim Becerileri ve/veya İletişim Kesintisi Şikayetleri Eğlence ve Mesleki Faaliyetler Sırasında Gürültüye Maruz Kalma Sosyal Etkileşimdeki Değişiklikler Eğitimsel veya Mesleki Performanstaki Değişiklikler Müdahale Geçmişi (Ör. Önceki İşitme Cihazı Denemeleri) 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 14 3.2.2. Saf Ses Odyometri Saf ses odyometrisi, işitme duyarlılığının davranışsal bir testidir. Saf ses odyometrisi, hava yolu ve kemik yolu işitme ölçümlerini içerir (1). 3.2.2.1. Saf Ses Ölçümü ve Kuralları Saf ses ölçümleri işitme kaybının derecesi ve tipi hakkında bilgi verir. Ayrıca işitme cihazı/işitsel implantlardan elde edilen kazancı gösterir. Şekil 2’de yer verilen kurallar ve yönergeler, doğru ve standart bir saf ses testi yapabilmek için önemlidir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 15 Saf sesler genellikle konvansiyonel 125 Hz ile 6.000 Hz arasındaki frekansta ölçülür. Ototoksisite, gürültüye maruziyet gibi durumlarda Yüksek Frekans Odyometrisi-YFO, 8000-16000 Hz arasındaki frekanslar da ölçülerek özel değerlendirmeler yapılabilir. Sağ ve Sol Kulak: Testler her kulak için ayrı ayrı yapılır, teste iyi kulaktan başlanır, maskeleme gerektiği durumlarda hem hava hem kemik yolu işitme değerlendirmesinde kullanılır. SSO’sı Hesaplama: Saf ses ortalaması, 500 Hz, 1.000 Hz ve 2.000 Hz’deki hava yolu işitme eşikleri kullanılarak hesaplanır. İşitme cihazlarının ödemesi kapsamında 4000 Hz dahil edilerek ortalama hesaplanır. Saf ses uyarıları genellikle -10 dBiS) ile 120 dB HL arasında sunulabilir. Ancak frekansa bağlı olarak üst sınırlar değişir (ör. 125 Hz’te 90 dB, 250 Hz’te 110 dB gibi) Saf ses uyarıları genellikle -10 dBiS) ile 120 dB HL arasında sunulabilir. Ancak frekansa bağlı olarak üst sınırlar değişir (ör. 125 Hz’te 90 dB, 250 Hz’te 110 dB gibi) Saf ses uyarıları genellikle -10 dBiS) ile 120 dB HL arasında sunulabilir. Ancak frekansa bağlı olarak üst sınırlar değişir (ör. 125 Hz’te 90 dB, 250 Hz’te 110 dB gibi) 1. Frekans Aralığı İşitme Eşiği: Saf ses odyometrisinin temel amacı, farklı frekansta işitme eşiklerini ölçmektir. Bu, bir kişinin test edilen frekansta duyabildiği en düşük ses seviyesidir. İnen (dessending) Yöntem: Eşik genellikle inen yöntemle belirlenir. 2. Eşik Ölçümü Sunum Yöntemi: Saf sesler, hava yolu iletim kulaklıklarla, kemik yolu iletim kemik vibratörü ile işitme cihazları/işitsel implantların kazançları ise serbest alanda hoparlör kullanılarak değerlendirilir. 4. Test Yöntemi 5. Test Başlangıç Frekansı 6. Saf Ses Ortalaması 7. Şiddet Aralıkları 8. Yüksek Frekans Odyometrisi 9. Saf Ses Ölçümünde Modifikasyonlar Frekans Adımları: Saf sesler hava yolu işitme değerlendirmesinde belirli frekansta sunulmalıdır (örneğin, 125, 250, 500, 1.000, 2.000, 4.000, 6000, Hz). Ara frekanslar (örneğin 1500, 3000 Hz,) bazı durumlarda test edilebilir. Teste genellikle 1000 Hz’ten, ileri/çok ileri derecede köşe tip işitmesi olan bireylerde 125 Hz’ten başlanır. Kemik yolu işitme ölçümü 500-4000 Hz aralığında yapılır. 250 Hz vibrasyon etkisi ve kalibrasyon problemi nedeniyle çok tercih edilmez. 3. Test Frekansları Şekil 2. Saf Ses Odyometride Kurallar ve Yönergeler 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 16 3.2.3. Konuşma Odyometrisi Konuşma testleri, yetişkinlerin işitme ve konuşmayı anlama becerilerini değerlendiren önemli bir bölümdür (1,3). Saf ses testlerinin ötesinde bu testler kişinin konuşma sinyallerini nasıl işlediği hakkında bilgi sağlar ve işitme kaybı ya da diğer konuşma ile ilgili sorunları belirlemeye yardımcı olur. Konuşma testleri, işitme kaybı olan bireyler için uygun tedavi ya da yardım seçeneklerinin belirlenmesinde kritik bir rol oynar. Konuşma odyometrisi, işitme hassasiyeti ve konuşmayı algılama yeteneğinin yanı sıra lezyon bölgesinin değerlendirilmesi için de kullanılabilir. 3.2.3.1. Temel Hususlar ► İşitme Kaybının Etkisi: Konuşma testi sonuçları, bireyin konuşmayı anlayıp anlamadığını ve işitme kaybının konuşmayı anlama üzerindeki etkisini belirlemeye yardımcı olur. ► İşitme Cihazları/İşitsel İmplantlarla Konuşma Testleri: İşitme cihazları/implantlarla yapılan konuşma testleri bireyin konuşmayı tanımada ne kadar kazanç sağladığını belirler. 3.2.3.2. Odyolojik Değerlendirmede Yapılan Konuşma Testlerinin Temel Bileşenleri (1,3) 1. Konuşma Farketme Eşiği-KFE (Speech Awareness Threshold, SAT) KFE, bir kişinin konuşma materyalinin varlığını %50 oranında algılayabildiği minimum işitme seviyesidir. Dinleyicinin konuşmayı/kelimeyi anlaması gerekmez. KFE için ortak test materyali, konuşma veya tanıdık kelimeler olabilir. KAE testlerinin yapılamadığı durumlarda yapılır. Farketme eşiğinin, anlama eşiğinden yaklaşık 5-10 dB daha iyi olması beklenir, saf ses ortalamasına daha yakındır. 2. Konuşmayı Anlama Eşiği-KAE (Speech Reception Threshold, SRT) Bireyin konuşma materyalinin %50’sini tanıyabileceği, doğru şekilde tekrarlayabileceği minimum işitme seviyesidir. İki ya da üç heceli kelimeler kullanılarak yapılır. KAE’nin saf ses işitme eşikleriyle korele olması beklenir (SSO’nun 5-10 dB üzerinde). 3. Kelime Ayırtetme Skoru-KAS ( Speech Recognition Score, SRS) Tek heceli kelimeleri doğru bir şekilde tekrarlama yüzdesi hesaplanır. Yüksek kelime ayırt etme puanları (örneğin %88 ve üzeri) konuşmayı anlama yeteneğinin iyi olduğunu gösterirken, düşük puanlar kişinin konuşmayı yüksek ses seviyelerinde bile anlamada zorluk çektiğini gösterebilir. Lezyon yerini belirlemede önemli bir testtir. İletim tip kayıplarda normal skorlar elde edilirken SNİK’da kaybın derecesine göre farklılık gösterir. Nöral işitme kayıplarında skor beklenenden çok düşüktür. 4. Gürültüde Konuşma Testi - GKT (Speech in Noise (SIN)) Bu test, konuşmanın gürültü içinde ne kadar iyi anlaşıldığını değerlendirir ve gerçek dünya koşullarını simüle eder. İşitme kaybı olan bireyler genellikle daha yüksek bir SGO’ya (Sinyal Gürültü Oranı) ihtiyaç duyar. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 17 5. Dinamik Aralık (Dynamic Range, DR) Dinamik aralık, bir kişinin en düşük duyabildiği konuşma seviyesi ile rahatsızlık vermeyen en yüksek ses seviyesi (konforlu ses seviyesi) arasındaki farkı ölçer. Azalmış dinamik aralık, özellikle koklear işitme kaybına işaret eder. 6. En Rahat Ses Seviyesi (Most Comfortable Loudness Level, MCL) Konuşmanın en rahat duyulduğu ses seviyesidir. Maksimum skoru sağlamak için kelimeyi ayırt etme testi için referanstır. Kelime ayırtetme testinin MCL’de yapılması önerilir. İşitme cihazları ve diğer yardımcı dinleme cihazları için en uygun amplifikasyon seviyelerinin belirlenmesinde yardımcı olur. 7. Rahatsızlık Seviyelerinin Ölçülmesi (Uncomfortable Loudness Level, UCL) Normal işitmeye sahip bireyler 110 dB SBS (Ses Basınç Seviyesi)’deki konuşma testlerini tolere edebilirken koklear patolojili hastalarda bu seviye düşüktür. 3.2.4. İmmitansmetrik Değerlendirme 3.2.4.1. Timpanometri Timpanometri, kulak kanalında hava basıncında değişiklikler yaratarak kulak zarı ve orta kulağın işlevini ve hareketini ölçen bir testtir (1,3.6). Timpanometri sonuçları timpanogram adı verilen bir grafikte gösterilir. Kulak zarı veya orta kulak iltihaplı olmadığı sürece test genellikle hızlı ve ağrısızdır. Timpanometrinin Avantaj-Dezavantajları Kutu 1’de verilmektedir. Kutu 1. Timpanometrinin Avantaj-Dezavantajları ► İnvaziv Olmayan Ağrısız ► Hızlı ve Anlaşılır ► Ok Fonksiyonlarına Dair Detaylı Bilgi Sağlar ► Objektif ► Doğrudan İşitmeyi Ölçmez ► Kulak Kanalı Tıkalıysa/Hasta Hareketli İse Sonuçlar Kesin Değildir 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 18 Erişkinlerde Klinik Uygulamalar 1. İşitme Kaybı Değerlendirmesi; İletim ve sensörinöral işitme kaybı arasındaki farkı belirlemeye yardımcı olur. 2. Kronik Orta Kulak Rahatsızlıkları; Tipanik membran ve kemi yapısal veya işlevsel sorunları belirler. 3. Ameliyat Öncesi ve Sonrası Değerlendirmeler; Timpanoplasti veya stapedektomi gibi işlemlerden önce ve sonra orta kulak fonksiyonundaki değişiklikleri izler. 4. Barotravma İzleme; Dalgıçlar, pilotlar ve sık basınç değişikliklerine maruz kalan kişiler için faydalıdır. Prob ton seçimi: ► 6 aylıktan küçük bebekler için 1000 Hz prob ton, ► 6 aylık ve üzeri çocuklar ve yetişkinler için 226 Hz prob ton Dikkat Timpanometri öncesinde otoskopi yapılmalıdır. Timpanometri yapılmaması gereken durumlar; ► Kulak ağrısı, ► Kulak zarı iltihaplı, ödemli veya perfore, ► Kulak kanalında akıntı veya yabancı cisimler, ► Kulak ameliyatından 6 hafta içinde veya tıbbi tavsiyeye uygun olarak, ► Hasta yaptırmak istemiyorsa. Tip A, Tip B ve Tip C olarak tanımlanan üç ana timpanogram tipi vardır (6,7). Şekil 3’te timpanogram tipleri, Şekil 4’te B tipi timpanogramlar, Tablo 3’te ise timpanogram çeşitlerinin sınıflaması ve tanımları yer almaktadır. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 19 Şekil 3. Timpanogram Tipleri Şekil 4. Tip B Timpanogramlar 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 20 Tablo 3. Timpanogram Tiplerinin Sınıflaması ve Tanımları Tip A Sesin orta kulaktan kokleaya iletilmesini engelleyen hiçbir şeyin (ör. sıvı) bulunmadığı, normal çalışan bir orta kulak sistemine işaret eder. Orta kulak basıncı normal olup komplians 0.3-0.9 cc aralığındadır. Tip Ad (Adeep) Kemikçik dislokasyonu, mobil zar bulgularında elde edilir, orta kulak basıncı normal sınırlarda olup komplians 0.9 cc’nin üstündedir. Tip As (Astiffness) Kemikçik fiksasyonları, adeziv zar bulgusu, otosklerozis gibi durumlarda elde edilir, orta kulak basıncı normal sınırlarda olup komplians 0.1-0.3 cc arasındadır. Tip B Düzdür ve tepe noktası yoktur, kulak zarı arkasında sıvı bulunması veya kulak zarında perforasyon, adezyon gibi bir orta kulak patolojisine işaret eder. Kulak kanalı hacmi (ear canal volume) normaldir. Tip B (yüksek) Yüksek kulak kanalı hacimli, düz timpanogram. Perforasyon ya da patent östakide edilir. Kulak kanalı hacmi 1.5 cm3 ’e uzanır. Yüksek Tip B timpanogram olarak da adlandırılır. Tip B (düşük) Düşük kulak kanalı hacimli düz timpanogram olup kısmi kulak kanalı oklüzyonu, serümen, probun yanlış yerleşimi (duvara dayanması), kulak kanalı hacmi 0.1 cm3’ün altındadır. Tip C Tepe noktası vardır ancak grafikte de görüldüğü gibi orta kulak basıncı negatif ya da pozitif yöne kaymıştır. Orta kulak boşluğundaki negatif basıncı gösterir ya da (örneğin alerji, soğuk algınlığı veya orta kulak iltihabı nedeniyle) akut otitin başlangıç safhasında pozitif basınç elde edilir. 3.2.4.2. Östaki Tüp Fonksiyon Testleri Timpanometri, timpanik membranın, orta kulağın ve östaki borusunun ne kadar iyi çalıştığını belirleyen bir testtir (8,9). Bu yöntem kullanılarak orta kulak efüzyonu ve negatif orta kulak basıncı tutarlı ve nesnel olarak tespit edilir. Negatif basıncı östaki borusu tıkanıklığı anlamına gelir ancak standart bir timpanogram östaki borusu disfonksiyonunu dışlamaz. Östaki Tüp Disfonksiyonundan (ÖTD) olan bireylerde, tüp tıkanabilir ve bu da tipik olarak kulak dolgunluğu, boğuk duyma, “patlama” sesleri veya tinnitus şikâyetlerine neden olabilir (8,9). Daha az sıklıkla, ÖT kalıcı olarak patulöz olabilir ve bu da kulak basıncı veya otofoni (kendi nefes alışını ve yankı benzeri vokalizasyonları duyma) semptomlarına neden olur. Timpanometrinin mevcut olmadığı durumlarda östaki borusu disfonksiyonunun tanısı otoskopi ile doğrulanır. Östaki borusu disfonksiyonunun semptomları kronik (3 aydan uzun) ve/veya rahatsız edici ise tanıyı doğrulamak ve nedenini belirlemek için odyoloji sevki istenmelidir. Östaki borusu disfonksiyonu olan bazı hastalarda hafif veya orta derecede iletim tipi işitme kaybı bulunabilir (10). Literatürde ÖT fonksiyonunun çeşitli testleri tanımlanmıştır. En sık kullanılan Östaki Tüpü Fonksiyonu (ÖTF) testleri arasında Valsalva manevrası ve Toynbee manevrası bulunur (11). Toynbee testi, östaki borusunun açık olup olmadığını görmek için yapılır. Burun delikleri kapalıyken yutkunduktan sonra negatif basınç oluşması durumunda test pozitiftir. Valsalva tesinde ise 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 21 hastadan derin bir nefes alması ağzını ve burnunu kapatarak aldığı nefesi burnundan vermesi istenir. Hastaya manevralardan önce timpanometrik ölçüm yapılır. Valsalva ile timpanometrinin tepe basıncı pozitife kayıyorsa test poziftir. Toynbee ile pozitif basınç normale ya da negatife dönüyorsa östaki tüp fonksiyonu normal olarak değerlendirilir (Şekil. 5). Perfore zar bulgusunda Valsalva sonrası kulak kanalı hacminin büyümesi normal östaki tüp fonksiyon bulgusudur (12). Şekil 5. Statik Durumda Tip A Timpanogramın Toynbee ve Valsalva Sonrası Şematik Diagramı *TPP: Tympanometric Peak Pressure (Timpanometrik Tepe Basıncı) 3.2.4.3. Akustik Refleksler Akustik refleks testi, yüksek seslere karşı stapes kasının (stapedius kası) istemsiz kasılmasını değerlendiren bir test olup avantaj ve dezavantajları Kutu 2’de verilmektedir. (13,14). Bu refleks, stapes refleksi olarak da bilinir ve iç kulağı yüksek seslerden kaynaklanabilecek olası hasarlara karşı korur. Test, işitsel yolla ilgili önemli tanısal bilgiler sağlar. Akustik refleks eşiği (ARE), refleksin minimum elde edildiği ses şiddet seviyesidir. Akustik refleks yolunun bütünlüğünü değerlendirmek için akustik reflekslerin ipsilateral ve kontralateral değerlendirmesi yapılır. Kontralateral AR’ler 500 Hz, 1000 Hz ve 2000 ve 4000 Hz’de ölçülür. İpsilateral reflekslere ise 500-1000-2000 Hz’de bakılır. 4000 Hz için güvenilir değildir. Akustik refleks erimesi (reflex decay), uzun süreli (10 sn) bir uyaran sırasında akustik refleksin amplitüdündeki azalmadır. Yüksek frekanslarda hızlı adaptasyon yaygın olduğu için yalnızca 500 Hz ve 1000 Hz’de ölçülür (13-15). 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 22 Erişkinlerde Akustik Refleks Testinin Amacı Akustik refleks testi aşağıdaki durumların değerlendirilmesi için kullanılır (13-15). ► Koklea, işitme siniri (VIII. sinir) ve yüz siniri (VII. sinir) dâhil işitme yolunun bütünlüğünü değerlendirmek. ► Orta kulak hastalıkları, retrokoklear lezyonlar (örneğin, akustik nöroma) ve nöral ya da beyin sapı bozukluklarını tespit etmek. ► İletim tipi ve sensörinöral işitme kaybını ayırt etmek. ► Fasial Palsi durumlarında kraniyal sinir fonksiyonlarını izlemek. Normal Akustik Refleks Eşikleri ► Refleksler, normal işitme seviyesine sahip bireylerde genellikle 70–90 dB SBS seviyelerinde meydana gelir (13-15). ► Bu aralığın altındaki veya üstündeki refleks eşikleri işitme sistemi anormalliklerini gösterebilir. Sonuçların Yorumlanması Akustik reflekslerin yorumlanmasu Şekil 6’da gösterilmektedir (13-15). Normal Eşikler Normal orta kulak fonksiyonunu ve işitme yolunun bütünlüğünü gösterir Orta kulak problemleri (örneğin sıvı birikimi, otoskleroz) İleri derecede sensörinöral işitme kaybı 8. sinir disfonksiyonu (örneğin akustik nöroma) 7. sinir patolojisi (örneğin Bell paralizisi) Hafif sensörinöral işimte kaybı Hafif sensörinöral işimte kaybı Akustik travma Koklear hiperakuzi ya da bazı iç kulak rahatsızlıkları ile ilişkili olabilir AR’lerin Elde Edilememesi Yükselmiş AR’ler Düşük AR’ler Şekil 6. Akustik Reflekslerin Yorumlanması 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 23 Klinik Uygulamalar (13-15) ► İşitme Bozukluklarının Teşhisi - İletim tipi, koklear ve retrokoklear patolojileri ayırt etmek için kullanılır. ► Nörolojik Değerlendirmeler - Fasial palsi/paralizi veya beyin sapı lezyonları gibi durumlarda 7. sinirin durumunu değerlendirir. ► Durumların İzlenmesi - Multipl skleroz, akustik nöroma veya işitsel nöropati gibi durumlarda değişiklikleri izler. Kutu 2. Akustik Refleks Testinin Avantaj-Dezavantajları ► İnvaziv Olmayan, Ağrısız ve Hızlı Bir Yöntem ► İşitme ve İşitsel Yolla İlgili Bilgiler Sağlar ► Timpanometri ve Odyometri Gibi Diğer Testleri Tamamlar ► Ok Bozuklukları Sonuçları Etkiler ► İşitme Testi Değildir ► Test Sırasında Hastanın Sakin ve Hareketsiz Olması Gerekir 3.2.5. Otoakustik Emisyonlar Otoakustik emisyon (OAE) testi, dış tüy hücre fonksiyonunu değerlendirmek için kullanılan noninvaziv bir yöntemdir. Amaçları Tablo 4’te verilen OAE testi, bir işitsel uyaran karşısında koklea tarafından üretilen sesleri ölçerek iç kulak hakkında değerli bilgiler sağlar (16-18). Tablo 4. Erişkinlerde OAE Testinin Amacı (16) İşitme taraması Özellikle yüksek frekanslardaki işitme kaybının erken aşamalarını belirlemek. İşitme kaybı tiplerini ayırt etmek Sorunun koklear (sensörinöral) mi yoksa sinirsel (retrokoklear) mi olduğunu tespit etmek. Ototoksisiteyi izlemek Kemoterapi ilaçları veya bazı antibiyotikler gibi ilaçların neden olduğu koklear hasarı takip etmek. Gürültüye bağlı işitme kaybını izlemek Müzisyenler veya fabrika çalışanları gibi yüksek sese maruz kalan kişiler için faydalıdır. Tinnitus değerlendirmesi Kulak çınlaması yaşayan bireylerde koklea işlevini değerlendirmek. İşitsel nöropati spektrum bozukluğunu (İNSB) değerlendirmek İNSB’yi koklear hasardan ayırt etmek. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 24 Türleri ► Spontan Otoakustik Emisyonlar (SOAE) - Koklea tarafından dış uyaran olmadan üretilen seslerdir. Klinik olarak kullanılmaz çünkü herkeste bulunmaz. ► Uyarılmış Otoakustik Emisyonlar (UOAE) - Harici bir ses uyaranına yanıt olarak ölçülür. ► Geçici Uyarılmış OAE (Transient Otoacoustic Emissions, TEOAE) - Klik uyarana karşı kokleanın cevabıdır. ► Distorsiyon Ürünü OAE (Distortion Product Otoacoustic Emissions DPOAE) - İki frekans aynı anda verildiğinde, kokleadan distorsiyon ürünleri ortaya çıkar. Sonuçların Yorumlanması OAE test sonuçlarının yorumlanması Şekil 7’de verilmektedir (17-19). ► Normal dış tüy hücre işlevini ve sağlıklı koklear mekanikleri gösterir. ► İşitme eşiklerinin genellikle 30-40 dB HL’den daha iyi olduğunu işaret eder. OAE’lerin Mevcut Olması OAE’lerin Yokluğu Azalmış OAE’LER Normal Sonuç ► 30 dB HL veya üzeri sensörinöral işitme kaybı. ► Özellikle dış tüy hücre disfonksiyonuna bağlı koklear hasar. ► Orta kulak patolojisi (otitis media, sıvı birikimi). ► Kısmi koklear hasar, sıvı birikimi veya işitme kaybının erken aşamalarını işaret edebilir. ► Genellikle 6 dB SBS’den büyük amplitüde sahip TEOAE’lerin ve 1-4 kHz frekans aralığında SGO ≥ 6 dB’nin varlığı normal koklear fonksiyonu (dış tüy hücresi bütünlüğü) düşündürür. Şekil 7. OAE Sonuçlarının Yorumlanması Sınırlamaları ► İşitme algısını veya işitme eşiklerini doğrudan ölçmez, ► Orta kulak disfonksiyonu sonuçları etkileyebilir, ► Tek başına sinirsel veya retrokoklear patolojileri değerlendirmek için yeterli değildir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 25 Tamamlayıcı Testler ► Saf Ses Odyometrisi: İşitme eşiklerini ölçer ve OAE sonuçlarını tamamlar, ► Timpanometri: Orta kulak fonksiyonunu değerlendirir ve OAE sonuçlarının doğruluğunu sağlar. 3.2.6. İşitsel Uyarılmış Beyinsapı Cevabı Testi (Auditory Brainstem Response-ABR) İşitsel sinir ve beyin sapının sese verdiği cevabı değerlendiren objektif bir yöntemdir. Bu test, işitme hassasiyetini ve nöral yolların bütünlüğünü değerlendirmek için yetişkinlerde sıklıkla kullanılır (20,21). ABR Testinin Amacı ABR testi aşağıdaki klinik nedenlerle yapılır. ► İşitme eşiklerini belirleme - Konvansiyonel odyometriye katılamayan (örneğin, iş birliği yapamayan veya koopere olamayan) bireylerde işitme hassasiyetini ölçmek. ► Retrokoklear patolojilerin teşhisi - Akustik nörinom (vestibüler schwannom) veya işitsel sinir ve beyin sapını etkileyen diğer lezyonları tespit etmek. ► Sinir bütünlüğünün izlenmesi - Multipl skleroz veya nörodejeneratif hastalıklar gibi nörolojik durumları olan hastalarda sinir yollarını değerlendirmek. ► Ameliyat sırasında moniterizasyon - Beyin sapı veya posterior fossa ameliyatları sırasında işitsel sinir fonksiyonunu izlemek. ► Tinnitus değerlendirmesi - Retrokoklear bir sorun şüphesi olan tinnitus vakalarını araştırmak. ABR testi, her biri belirli sinir yapılarına karşılık gelen bir dizi dalga (I’den VII’ye kadar) üretir. Sıklıkla kulanılan ilk 5 dalganın orijini (20); I. Dalga Koklear sinirin distaliden II. Dalga Koklear siniri proksimalinden III. Dalga Koklear nucleus IV. Dalga Superior olivari kompleks. V. Dalga Lateral Lemniskus. (En belirgin ve klinik olarak önemli dalga) Normal ABR dalga formu Şekil 8’de, test sonuçlarının yorumlanması Şekil 9’da verilmektedir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 26 Şekil 8. Normal ABR Dalga Formu Kaynak:https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/brain-stem-response ► Latans: Stimulusun başlaması ile ile cevabın elde edilmesi arasındaki süre. ► Dalgalar ararası latans (interpeak latans): - I-III, I-V ve III-V dalgalar arası latans farkları lezyon yerini belirlemede önemlidir. Ortalama dalgalararası latans süresi. ► Kulaklarası dalgalararası Latans (Interaural Interpeak Latency): İki kulak arasındaki dalga latans farkıdır. Genellikle 0.4 msn’den az olması beklenir. ► Amplitüd: Dalga yüksekliği, sinir cevabının büyüklüğünü yansıtır. ► Latans Değerlerinde Uzama: İletim ve sensörinöral işitme kayıplarında kaybın derecesine göre latanslar uzar ancak dalgalar arası latans (interpeak latans) normal elde edilir. ► Dalgalararası Latansta Uzama: I-III, I-V ve III-V dalgalar arası latanslarda uzama retrokoklear patolojiyi (örneğin, tümör, demiyelinizasyon) gösterebilir. ► Dalga Yokluğu: İleri/çok ileri derecedeki işitme kaybı veya önemli sinir hasarını işaret edebilir. ► İnteraural İnterpeak Latans Farkı: Kulaklar arasındaki interpeak latans farklılıkları, akustik nörinom gibi tek taraflı bir sorunu gösterebilir. 0.4 ya da 0.5 msn’den fazla fark retrokoklear patoloji açısından ileri değerlendirmeyi gerektirir. ► Latans ve amplitüd ile normal dalga formları, intakt işitsel yolları gösterir. Normatif veri, kullanılan uyaran tipi, uyaran şiddeti, uyaran polaritesi, uyarım oranı, hasta yaşı gibi faktörlerden etkilendiği için her klinik kendi normatif değerlerini belirlemelidir. Şekil 8’de örnek bir dalga formu gösterilmiştir (20). Latans ve Amplitüd Ölçümleri Normal Sonuçlar Anormal Sonuçlar Şekil 9. ABR Sonuçlarının Yorumlanması 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 27 ABR Klinik normatif veri örneği Tablo 5’te (21), ABR Testinin Avantaj ve Dezavantajları Kutu 3’te verilmektedir. Tablo 5. ABR Klinik Normatif Veri Örneği (20) Dalga Latans Değeri (msn) I. Dalga 1.5-2.0 III. Dalga 3.5-4.5 V. Dalga 5.0-6.0 I-III İntervali 2.5 III-V İntervali 2.3 I-V İntervali 4.4 Interaural V. dalga latans farkı >0.2 Kutu 3. ABR Testinin Avantaj ve Dezavantajları ► Non-invaziv ve objektif: Davranışsal testlere katılamayan hastalarda eşik belirlemede idealdir. ► Kesin: İşitme siniri beyin sapı fonksiyonları hakkında detaylı bilgi sağlar. ► Geniş Uygulama Alanı: Hem tanısal hem de izleme amaçlı kullanılır. ► Zaman Alıcı: Test sırasında hastanın hareketsiz kalması gerekir ve test süresi uzundur. ► Sınırlı Kapsam: Kortikal işitsel işlemleme veya daha yüksek beyin fonksiyonlarını değerlendiremez. ► Yanlış Pozitif/Negatif: Elektrot yerleşimi veya orta kulak sorunları gibi dış faktörler sonuçları etkileyebilir. 3.2.7. Bilişsel Değerlendirme İşitsel değerlendirmenin yanı sıra, hastanın tedavi seçeneklerini etkileyebilecek işitsel olmayan faktörler de göz önünde bulundurulmalıdır. Bu faktörler, test sonuçlarını değiştirebilir, ek danışmanlık veya yönlendirme gereksinimini etkileyebilir. Bu unsurlar arasında bilişsel yetenekler, hasta beklentileri, motivasyon, risk alma isteği, el becerisi, görme keskinliği, önceki amplifikasyon deneyimleri, genel sağlık durumu, kulak çınlaması, mesleki talepler ve destek sistemleri yer alır. 3.2.8. Öz Değerlendirme İşitme kaybının bireyin günlük yaşamı üzerindeki etkisini ölçmek ve iletişim zorluğuna neden olan durumların kişiselleştirilmiş değerlendirmesini sağlamak için çeşitli öz değerlendirmeler mevcuttur. İşitme kaybının ne ölçüde sınırlayıcı veya kısıtlayıcı olduğunun ölçülmesi, bireyin 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 28 yaşam kalitesi, iletişim ihtiyaçları ve kişisel motivasyonu hakkında ek bilgi sağlar. Bu ölçümler aynı zamanda sonuç ölçütleri olarak veya yönetim ve/veya tedavinin (örneğin işitme cihazları) nihai faydalarının karşılaştırılacağı temel değerlendirme olarak da kullanılabilir. ► Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit (APHAB) (22). ► Client Oriented Scale of Improvement (23). ► Hearing Handicap Inventory for the Elderly (HHIE) (24). ► Expected Consequence of Hearing Aid Ownership (ECHO) (25). ► Glasgow Hearing aid Benefit Profile (GHABP) (26). 3.3. İşitme Kaybına Odyolojik Müdahale ve Yaklaşım İşitme kaybı olan bir yetişkin için kapsamlı ve kişi merkezli bir müdahale ve/veya terapi planı, bunlarla sınırlı olmamak üzere Tablo 6’da belirtilen müdahaleleri içermektedir (26-29). Tablo 6. İşitme Kaybına Odyolojik Müdahaleler İşitsel Rehabilitasyon Boothroyd (2007), işitsel rehabilitasyonu “duyu yönetimi, talimat, algısal eğitim ve danışmanlık yoluyla işitme kaybının neden olduğu işlevsel, aktivite, katılım ve yaşam kalitesi eksikliklerinin azaltılması” olarak tanımlar. Kapsamlı bir plan, amplifikasyon cihazları ve eğitim, bilgilendirme, uyum danışmanlığı, oda akustiği/aydınlatma değişiklikleri, konuşmadil terapisi yönlendirmeleri ve iletişim becerilerini geliştirme eğitimi gibi unsurları içermelidir. Danışmanlık ve Eğitim İşitme kaybı olan bireyler ve aileleri için danışmanlık ve eğitim, ilk ziyaret sırasında başlar ve tüm teşhis, tedavi ve yönetim süreci boyunca devam eder. İşitme kaybı olan bir bireye danışmanlık yapmak, açık, anlaşılır ve sağlık açısından okuryazar bir formatta bilgi sağlamayı gerektirir. Amplifikasyon İşitme kaybı olan bir birey için kapsamlı bir değerlendirme, bir cihazın seçimini ve yerleştirilmesini veya mevcut bir cihazın (ör. işitme cihazı, kemik iletim cihazı, koklear implant, implante edilebilir cihaz) maksimum düzeye çıkarılmasını içerebilir. Bu cihazın etkili kullanımı ve uygun bakımı konusunda talimat ve eğitimin yanı sıra cihaza uyum sağlanması ve gerçekçi fayda beklentisi konusunda danışmanlığı da içerir. Yardımcı Dinleme Cihazları (Listening Asistance Devices) Yardımcı Dinleme Cihazları belirli dinleme durumlarında işitilebilirliği geliştirmek için tasarlanmış çeşitli cihazları içerir. Bu cihazlar, bağımsız olarak veya işitme cihazları veya koklear implantlarla birlikte kullanılmak üzere tasarlanabilir. Kişisel veya grup kullanımına yönelik olabilirler. 3.3.1. Erişkinlerde İşitme Cihazı Uygulamaları Yetişkinler için işitme cihazı değerlendirmesi, kapsamlı bir işitsel rehabilitasyon planının bir bölümünü temsil eden karmaşık bir süreçtir. İşitme Cihazı Modelleri, Avantaj ve Dezavantajları Tablo 7’de verilmektedir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 29 Tablo 7. İşitme Cihazı Modelleri, Avantaj ve Dezavantajları Kulak Arkası (BTE) Kulak İçi (ITE) Kulak Kanalı (ITC) Tamamen Kanal İçinde (CIC) CROS ve BICROS Avantaj • Yüksek güç kapasitesi • Ortam sesi azaltma • Geri besleme iptali • Bağlantı özellikleri • Net ses kalitesi • Kablosuz teknoloji • Aşırı kulak kiri/ drainaj için uygun • Yüksek frekanslı ışitme kaybına iyi gelir • Daha büyük elektronik bileşen alanı • Kendi özelleştirilebilir kulak kalıbı • *Kolay kullanım, takma ve ayarlama • Uzun pil ömrü • Hafif ila orta düzey ışitme kaybı için uygundur • ITC’den daha güçlü • BTE’den daha küçük • Ses seviyesi kontrolü (bazıları uzaktan kumandayla) • Program seçimi (bazıları uzaktan kumandayla) • Kendi kulağına uyarlanabilir • Gözlük kullananlar için uygun • Spor yaparken rahattır • Doğal ses kalitesi • Kolay kullanım • Kolay temizlenebilir • Konuşma ya da çiğneme sırasında gevşemez • Uzun pil ömrü • Kolay takma/çıkarma • El becerisi düşük ya da görme sorunları olanlar için uygun • Kulak kanalının şekline/ boyutuna bağlı kullanım • Hafif-orta düzey işitme kaybı için uygundur • BTE’den daha küçük • Hafif-orta düzey işitme kaybı için uygundur • Diğer ışitme cihazlarından daha küçük • Gelişmiş ses geri bildirimi • Daha iyi ses ayrımı • Dengeli işitme hissi • Geniş işitme aralığı Dezavantaj • Diğer stillere göre daha fazla amplifikasyon • Düşük gürültü yönetimi • Düşük adaptif yönsel algılama • Rüzgâr sesine duyarlı • Gözlük kullananlar için potansiyel alan kısıtlamaları • Kulak kiri/neme karşı hassasiyet • Daha fazla tıkanma hissi • Kablosuz bağlantıda sorun çıkarabilir • Kulak kiri/ neme zarar görme hassasiyeti • Ayarlama zorluğu • Rüzgâr sesini alma olasılığı daha düşük • Daha az güç/özellik (küçük boyut sebebiyle) • Dar veya eğri kanalı olanlar için uygun değil • “Başın gölge” etkisinin azalması • Arka plan gürültüsünde etkili değil 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 30 3.3.2. İşitsel İmplantlar İşitsel implantlar, geleneksel işitme cihazlarının yeterli fayda sağlayamadığı durumlarda bir seçenektir (Şekil 10). Koklear İmplant Kemiğe Monte İc Orta Kulak İmplantları Beyin Sapı İmplantı Hibrit İmplantlar (EAS) İşitsel İmplantlar Şekil 10. İşitsel İmplantlar 3.3.2.1. Koklear İmplantlar Kokleadaki işitsel sinir liflerine doğrudan elektrik stimülasyonu sağlayan, ileri veya çok ileri derecede sensörinöral işitme kaybı olan ve geleneksel işitme cihazlarından sınırlı veya hiç fayda görmeyen bireylerde işitme duyusunu yeniden kazandırmak için cerrahi olarak yerleştirilen bir cihazdır (30-32). Yetişkinlerde koklear implant adaylığı için uygunluk kriterleri Tablo 8’de yer verilmektedir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 31 Tablo 8. Yetişkinlerde Koklear İmplant Adaylığı için Uygunluk Kriterleri İşitme Kaybının Derecesi ve Konuşmayı Anlama Performansı • Bir veya her iki kulakta ileri düzeyde veya çok ileri düzeyde sensörinöral işitme kaybı. • Özellikle gürültülü ortamlarda konuşmayı anlamada zorluk. İyi ayarlanmış işitme cihazlarından sınırlı fayda sağlama, genellikle şu şekilde tanımlanır: - İmplant edilecek kulakta kelime ayırt etme skorunun %50 veya daha kötü olması. - İki taraflı adaylarda en iyi işitme cihazlı durumda kelime ayırt etme skorunun %50 veya daha kötü olması Yaş Kriterleri • Tıbbi olarak ameliyata uygun olan bireyler için üst yaş sınırı yoktur. • Özellikle konuşma ve dil gelişiminden sonra (post-lingual) işitme kaybı yaşayan yetişkinlerde daha faydalıdır. İşitme Sinirinin İşlevselliği • Koklear implant, implanttan gelen elektrik sinyallerini beyne iletmek için sağlam bir işitsel sinir fonksiyonu gerektirir. İşitme sinirinin ve kokleanın durumu, manyetik rezonans görüntüleme veya bilgisayarlı tomografi ile değerlendirilir. İşitme Cihazı ile Sınırlı Fayda • Optimum şekilde ayarlanmış işitme cihazlarına rağmen yetersiz performans. • Özellikle gürültülü ortamlarda konuşmayı anlamada zorluk. Tıbbi ve Cerrahi Uygunluk • Adayların genel sağlık durumlarının ameliyat için uygun olması gerekir. • Orta kulak enfeksiyonları, koklear ossifikasyon veya anormal koklea anatomisi gibi durumlar, adaylığı etkileyebilir. Motivasyon ve Destek • İmplantı kullanma ve rehabilitasyon sürecine aktif katılım için güçlü bir kişisel motivasyon. • Aile ve sosyal destek, rehabilitasyon sürecinde önemlidir. Gerçekçi Beklentiler • Koklear implantların normal işitmeyi geri kazandırmadığını ancak ses algısını ve konuşmayı anlamayı önemli ölçüde iyileştirebileceğini anlamak. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 32 Koklear İmplant Adaylığı için Genel Değerlendirme Süreci Adaylar, Şekil 11’de gösterilen kapsamlı bir değerlendirme sürecinden geçirilmelidir. KBB Değerlendirmesi Genel Sağlık Durumu Alıcı/İfade Edici Dil • Saf Ses Odyometrisi • Konuşma Odyometrisi • İmmitansmeti • Elektrofizyolojik Değerlendirme (OAE, ABR) Adayın Rehabilitasyon Sürecine Hazır Olduğunu Doğrular Görüntüleme Tetkikleri İşitsel Algı Testleri İC ile Değerlendirmeler Beklenti Değerlendirmesi Odyolojik Değerlendirme İşitsel Algı Değerlendirmesi Psikolojik ve Bilişsel Değerlendirme İmplant Öncesi/ Sonrası İletişim Ölçekleri Şekil 11. Koklear İmplant Aday Değerlendirmesi Koklear İmplantasyon Sonrası Odyolojik Takip Koklear implantasyon sonrası düzenli odyolojik takip, cihazın optimal performans göstermesi ve uzun vadeli başarının sağlanması açısından kritik öneme sahiptir. Sürekli izleme, doğru programlama ve işitsel rehabilitasyon, implant kullanıcılarının işitsel sonuçlarını ve yaşam kalitesini önemli ölçüde iyileştirmektedir. 1. İlk Aktivasyon (İlk Programlama) – Postoperatif 2 ila 4 Hafta Koklear implantasyon (Kİ) sonrası odyolojik takip, işitsel performansın optimize edilmesi, cihazın düzgün çalışmasının sağlanması ve işitsel rehabilitasyonun yönlendirilmesi açısından kritik öneme sahiptir. Bu takip süreci genellikle birkaç temel aşamadan oluşur; ► İyileşme dönemi: Dış işlemcinin aktif hale getirilmesi için cerrahi bölgenin 2 ila 4 hafta boyunca iyileşmesi beklenir. ► İlk programlama seansı: İlk programlama (mapping) işlemi gerçekleştirilerek her bir elektrot için uygun uyarım seviyeleri belirlenir. ► Sesle ilk tanışma: Hasta, Kİ cihazını kullanmaya başlar ve başlangıçta düşük seviyede tutulan sesler, işitsel yanıt ve konfora bağlı olarak kademeli olarak artırılır. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 33 ► Danışmanlık: Hastaya cihaz kullanımı, beklentiler ve adaptasyon stratejileri hakkında eğitim verilir. 2. Erken Takip Dönemi (İlk 6 Ay) ► Sık yapılan ayarlamalar: Aktivasyon sonrası ilk ayda genellikle 2 ila 4 programlama seansı gereklidir. ► Aylık değerlendirmeler: İlk üç ay boyunca her ay takip önerilir. Bu süreçte programlama sürekli olarak optimize edilir ve hastanın işitsel algısı değerlendirilir. ► Odyolojik testler: İşitme farkındalığı ve konuşma algılama testleri ile hastanın ilerlemesi takip edilir. 3. İlk Yıl İçinde Düzenli Kontroller ► Planlanmış değerlendirmeler: 6. ve 12. aylarda kapsamlı odyolojik değerlendirmeler yapılır. ► Konuşma algılama testleri: Hasta sessiz ve gürültülü ortamlarda kelime ve cümle tanıma testlerine tabi tutulur. ► Rehabilitasyonun gözden geçirilmesi: İşitsel ve konuşma terapilerinin etkinliği değerlendirilir, gerekli görüldüğünde terapilerde değişiklikler yapılır. 4. Uzun Vadeli Takip (Yıllık Kontroller) ► Yılda bir veya iki kez değerlendirme: İlk yılın ardından, koklear implant kullanıcılarının yılda en az bir veya iki kez odyolojik takibe alınması önerilir. ► Cihaz optimizasyonu: İşitsel geri bildirimler ve performansa bağlı olarak programlamada ayarlamalar yapılabilir. ► Konuşma ve dil gelişimi: Özellikle çocuk hastalarda konuşma gelişimi yakından takip edilir. 5. İşitsel Rehabilitasyon ve Hasta Uyumu ► Konuşma ve işitsel eğitim: Hastalar, konuşma algısını en üst düzeye çıkarmak için sürekli işitsel eğitime ihtiyaç duyar. ► Yetişkinlerde rehabilitasyon: İşitsel sinir plastisitesini geliştirmek ve konuşmayı ayırt etme yetisini artırmak için işitsel yeniden eğitim programları uygulanabilir. 6. Olası Komplikasyonlar ve Müdahaleler ► Boğuk veya metalik ses algısı: Programlama ayarlarının yeniden düzenlenmesini gerektirir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 34 ► Elektrot arızası: Teknik sorunlardan şüphelenildiğinde, cihazın kontrol edilmesi ve gerekli ise yeniden programlanması gerekir. ► Sürekli baş dönmesi veya kulak çınlaması: Multidisipliner bir değerlendirme önerilir. ► Cihaz arızası veya dışa doğru yer değiştirme: Nadir durumlarda cerrahi revizyon gerekebilir. 3.3.2.2. Kemiğe Monte İşitme Cihazları (Kmic) Kemiğe Monte İşitme Cihazları (İng. Bone Anchored Hearing Aids, BAHA) iletim komponentli işitme kayıpları ya da tek taraflı işitme kaybı (İng. Single Sided Deafness, SSD) olan bireyler için tasarlanmış özel cihazlardır. Bu cihazlar, sesi doğrudan kemik iletimi yoluyla kokleaya iletir (33-35). Odyolojik Değerlendirme Yetişkinlerde KMİC için endikasyonlar: ► İletim Tipi veya Mikst İşitme Kaybı; - Kronik orta kulak enfeksiyonları veya otoskleroz gibi durumlar - Atrezi veya mikrotia gibi doğuştan gelen malformasyonlar ► Tek Taraflı İşitme Kaybı (TTİK): İleri-çok ileri derecedeki tek taraflı sensörinöral işitme kaybı, CROS işitme sağlar. ► Konvansiyonel İşitme Cihazlarına Toleranssızlık: Cilt sorunları veya anatomik nedenlerle geleneksel işitme cihazlarının uygun olmadığı hastalar. Preoperatif Odyolojik Değerlendirme KMİC adaylığını belirlemek ve sonuçları tahmin etmek için kapsamlı bir odyolojik değerlendirme gereklidir. ► Saf ses odyometrisi: Kemik ve hava yolu işitme eşikleri ölçülür. İletim tipi veya hava kemik aralığı ≥25 dB olan mikst işitme kaybının olması ► Konuşma odyometrisi: Amplifikasyon olmadan ve amplifikasyonla konuşmayı anlama skorları %60 ve daha iyi olması Kemik Yolu İşitme Testleri Baş bandı veya yumuşak bant KMİC cihazı ile yapılan değerlendirme, implantasyon sonrası beklenen faydayı simüle eder. Tıbbi Görüntüleme Kokleanın bütünlüğünü değerlendirmek ve implantasyona engel teşkil edebilecek durumları doğrulamak için BT veya MRI yapılabilir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 35 Tablo 9. KMİC’lerin Avantaj ve Kısıtlamaları KMİC’nin Avantajları 1. Mikst tip işitme kaybı için etkili Doğrudan kemik iletimi, dış ve orta kulak patolojilerini atlar. 2. Gelişmiş ses kalitesi Özellikle arka plan gürültüsü olan ortamlarda. 3. Minimal invaziv ve geri döndürülebilir İmplantasyon basittir ve gerekirse cihaz çıkarılabilir. 4. Konfor Kulak içi cihazlara uyum sağlayamayan hastalar için daha rahattır. Zorluklar ve Kısıtlamalar 1. Cerrahi riskler Enfeksiyon, cilt tahrişi veya osseointegrasyonun başarısızlığı gibi küçük riskler. 2. Şiddetli işitme kaybı için sınırlı uygunluk İleri derecede sensörinöral işitme kaybı olan hastalar için etkisizdir. 3. Cihaz bakımı Düzenli temizlik ve ara sıra parça değişimi gereklidir. Kemiğe Monte İşitme Cihazı (KMİC) Ameliyatı Sonrası Odyolojik Takip 1. Giriş Ameliyat sonrası odyolojik takip, implantın iyileşme sürecini izlemek, cihazın optimal şekilde çalışmasını sağlamak ve işitsel performansı en üst düzeye çıkarmak için gereklidir. 2. İlk Postoperatif Dönem (İmplantasyon Sonrası 3-6 Hafta) ► İyileşme süreci - Cilt ve kemik entegrasyonu için implant yerleştirildikten sonra 3 ila 6 hafta beklenir. - Ameliyat bölgesinde enfeksiyon riskini en aza indirmek için düzenli pansuman ve hijyen önerilir. ► İlk cihaz aktivasyonu - İşlemci, postoperatif 3-6 hafta sonra aktive edilir. - Cihaz uyumu ve kullanıcı eğitimi sağlanır. ► Başlangıç programlama - İlk programlama seansında kemik iletimi eşik seviyeleri belirlenir. - Hastanın rahatsızlık eşiği (UCL) ve en iyi duyma eşiği (MCL) ölçülerek ses seviyeleri kişiselleştirilir. 3. Erken Takip Dönemi (İlk 6 Ay) ► Düzenli programlama ve ayarlamalar - İlk 3 ay içinde birkaç programlama seansı gerçekleştirilir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 36 - Cihazın gürültü azaltma, kazanç ayarları ve frekans tepkisi optimize edilir. ► Odyolojik değerlendirmeler - Kemik iletim eşikleri: KMİC’nın sağladığı işitsel kazanç ölçülür. - Konuşma algılama testleri: Gürültülü ve sessiz ortamlarda konuşma ayırt etme yeteneği değerlendirilir. - Hasta memnuniyeti ve uyumu: Cihazın rahat kullanımı ve günlük yaşam üzerindeki etkisi sorgulanır. ► Adaptasyon süreci - Kullanıcıya cihazın nasıl takılacağı, temizleneceği ve kullanılacağı öğretilir. - Baş dönmesi, cilt tahrişi veya baş ağrısı gibi yan etkiler takip edilir. 4. Uzun Vadeli Takip (6. Aydan Sonra ve Devamında) ► Rutin kontroller - İlk yıl içinde 6. ay ve 12. ayda, ardından yılda bir kez kontrol önerilir. ► İşitsel performansın değerlendirilmesi - İşitme eşikleri, konuşma algılama testleri ve hasta memnuniyeti düzenli olarak değerlendirilir. - Özellikle çift taraflı BAHA kullanıcılarında cihazlar arasındaki denge ve ses kalitesi test edilir. ► Cihaz bakımı ve teknik kontroller - İşlemci bağlantısı, batarya ömrü ve cilt reaksiyonları kontrol edilir. - Cihazın teknik olarak doğru çalıştığı doğrulanır, gerektiğinde yazılım güncellenir. 5. Olası Komplikasyonlar ve Müdahaleler ► Cilt enfeksiyonları ve tahriş - Enfeksiyon belirtileri (şişlik, kızarıklık) takip edilir. - Hafif vakalarda antibiyotikli kremler, ciddi durumlarda cerrahi revizyon gerekebilir. ► İmplantın gevşemesi veya yer değiştirmesi - Titanyum implantın kemikle entegrasyonu tamamlanmazsa implant kaybı riski doğar. - Gevşeme fark edilirse implantın cerrahi olarak yeniden yerleştirilmesi gerekebilir. ► İşitsel performans kaybı - Cihaz performansında belirgin bir düşüş olması durumunda yedek parçalar veya işlemci değişimi önerilir. 3.3.2.3. Orta Kulak İmplantları Kafa derisi altına yerleştirilen implant ve orta kulak kemikçiği üzerine yerleştirilen iletici ile iç kulağı mekanik olarak uyaran bir sistemdir. Tıbbi nedenlerle işitme cihazı kullanamayan adaylar için tasarlanmıştır (36-38). 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 37 Kimler İçin Uygundur? ► Dış, orta veya iç kulakta işitme sorunları olanlar, ► Belirli kulak enfeksiyonu türleri, cilt sorunları veya kulak kalıbı alerjileri nedeniyle geleneksel işitme cihazları kullanamayanlar, ► Kulak kanalında kemik büyümesi veya çok dar kulak kanalı gibi kulak anormallikleri nedeniyle geleneksel işitme cihazları kullanamayanlar. Orta Kulak İmplantının Faydaları ► Kulak enfeksiyonu veya cilt sorunları riskini azaltma, ► Daha doğal ses kalitesi, ► Feedback olmaması, ► Oklüzyon etkisinin olmaması, ► Daha az distorsiyon. 3.3.2.4. Hibrit İmplante Edilebilir Cihazlar (Eas-Elektroakustik Stimülasyon) Alçak frekanslarda işitme eşiklerinin normalden orta dereceye kadar olan bilateral sensörinöral işitme kaybı konfigürasyonlarına sahip hastalar için geleneksel koklear implant adaylığı uygun olmayabilir. Özellikle rezidüel işitme korunması amacıyla, hibrit implant işitme rehabilitasyonu için başka bir seçenek sunar. Akustik amplifikasyon ve elektriksel uyarımın birleşik yaklaşımını kullanan hibrit implantlar ve işlemciler, geleneksel işitme cihazı veya koklear implant teknolojisinden tek başına faydalanamayan alçak frekans işitmesi iyi olup işitme cihazı ile yüksek frekanslarda amplifikasyon sağlanamayan ileri derecedeki işitme kayıplarında tercih edilir. İşitme cihazı ile akustik olarak alçak frekans amplifikasyonu sağlanırken kısa elektrod koklear implant ile yüksek frekanslar elektriki olarak uyarılır (39,40). 3.3.2.5. İşitsel Beyin Sapı İmplantları (Auditory Brainstem Implant, ABI) İşitsel beyin sapı implantı koklea ve işitsel siniri atlayarak doğrudan beyin sapındaki koklear çekirdeği uyaran özel bir cihazdır. ABI, işitsel sinirin yokluğu veya hasarı gibi belirli anatomik veya fonksiyonel koşullar nedeniyle koklear implanttan fayda göremeyen bireyler için tasarlanmıştır (41,42). ABI değerlendirme ve yönetimi, kulak burun boğaz uzmanları, odyologlar, radyologlar ve beyin cerrahlarından oluşan multidisipliner bir yaklaşımı gerektirir. Şekil 12’de erişkinlerde işitsel beyin sapı implantı için endikasyonlar verilmiştir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 38 İLERİ/ÇOK İLERİ SNİK Kesin ABI Endikasyonu Rölatif ABI Endikasyonu Koklea Aplazisi Koklear Sinir Aplazisi NF2 Temporal Kemik Travması Komple Koklear Ossifikasyon/ Sklerozis Koklear Sinir Hipoplazisi Temporal Kemik Travması Şekil 12. Erişkinlerde İşitsel Beyin Sapı İmplantı Endikasyonları Yetişkinlerde ABI Sonuçları ► İşitsel algı ABI kullanıcıları, ses farkındalığı, çevresel seslerin tanınması ve sınırlı konuşma tanıma sağlayabilir. Konuşmayı anlama performansı koklear implantlara göre genellikle daha düşüktür çünkü uyarı alanları farklıdır. ► Yaşam kalitesinde iyileşmeler Görsel ipuçlarıyla iletişim geliştirilir. Çevresel seslerin farkındalığının artması güvenlik ve sosyal etkileşimlere katkıda bulunur. ► Zorluklar Görsel ipuçları olmadan sınırlı konuşma-anlama, uygun cihaz programlaması ve düzenli rehabilitasyona bağımlılıktır. İşitsel Beyinsapı İmplantı Ameliyatı Sonrası Odyolojik Takip İşitsel Beyinsapı İmplantı sonrası odyolojik takip, sürekli cihaz optimizasyonu, yapılandırılmış rehabilitasyon ve uzun vadeli izleme gerektiren karmaşık bir süreçtir. Koklear implantlardan farklı olarak, ABI kullanıcılarının işitsel algı sonuçları önemli ölçüde değişkenlik göstermektedir. Hastaların çoğu çevresel ses farkındalığı kazanırken, bazıları uzun süreli rehabilitasyon ile sınırlı konuşma anlama becerisi geliştirebilir. Başarılı sonuçlar elde edebilmek için odyoloji, konuşma terapisi ve hasta eğitiminin entegre edildiği kapsamlı bir yaklaşım gereklidir. 1. İlk Aktivasyon ve Programlama (Postoperatif 4-6 Hafta) ► İyileşme süreci - Dış konuşma işlemcisi aktive edilmeden önce cerrahi bölgenin iyileşmesi için 4 ila 6 hafta beklenmelidir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 39 ► İlk programlama seansı - Elektrot uyarım seviyeleri belirlenerek güvenli ve konforlu eşik değerleri oluşturulur. - Uyarım parametreleri (örneğin, darbe genişliği, akım seviyeleri) hastanın geri bildirimine göre ayarlanır. - Yan etkiler oluşturan elektrotlar (örneğin, baş dönmesi, fasial uyarım) devre dışı bırakılabilir. ► Ses algısına başlangıç - ABI kullanıcıları anında konuşma algısı elde etmez; adaptasyon süreci zaman alır. - Başlangıçta çevresel ses farkındalığı gelişir ancak net konuşma algısı beklenmez. 2. Erken Takip Dönemi (İlk 6 Ay) ► Programlama ayarlamaları - İlk 3 ay içinde ses algısını geliştirmek için birden fazla programlama seansı yapılır. - Elektrot programlaması, yan etkileri en aza indirmek ve işitsel çözünürlüğü artırmak için düzenlenir. ► Odyolojik değerlendirmeler - Odyometrik testler: Saf ses odyometrisi ve mümkünse konuşma odyometrisi uygulanır. - Konuşma ayırt etme testleri: Kelime ve cümle tanıma testleriyle hasta ilerlemesi takip edilir. - Elektriki uyarılmış işitsel beyinsapı cevabı (EABR): Sinirsel yanıtları doğrulamak için kullanılabilir. ► Hasta danışmanlığı ve adaptasyon - Gerçekçi beklentiler belirlenmelidir çünkü ABI kullanıcılarının konuşma algısı değişkenlik göstermektedir. - Çoklu duyusal iletişim stratejileri (örneğin, dudak okuma, işaret dili) desteklenmelidir. 3. Uzun Vadeli Takip (6. aydan sonra ve devamında) ► Planlanmış değerlendirmeler - 6. ay, 12. ay ve yıllık takipler, işitsel adaptasyonun izlenmesi açısından önemlidir. ► Rehabilitasyon ve iletişim stratejileri - ABI kullanıcıları, yoğun işitsel ve konuşma terapisine ihtiyaç duyar. 4. Olası Komplikasyonlar ve Müdahaleler ► İşitsel olmayan uyarımlar 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 40 - Bazı elektrotlar beyinsapındaki komşu yapıları uyararak karıncalanma, baş dönmesi veya fasial uyarım gibi yan etkilere neden olabilir. - Uyarım parametrelerinin düzenlenmesi veya ilgili elektrotların devre dışı bırakılması bu etkileri azaltabilir. ► Konuşma algısında sınırlı başarı - Birçok ABI kullanıcısı açık-set konuşma tanıma yerine temel çevresel ses farkındalığı elde eder. - Etkili rehabilitasyon, iletişim becerilerinin geliştirilmesinde kritik bir rol oynar. ► Cihaz arızası - Nadir durumlarda, cihaz arızası nedeniyle cerrahi revizyon gerekebilir. 3.4. İşitsel Olmayan İhtiyaç Analizi Amplifikasyonun başarısı doğru uygulama kadar hastanın işitsel olmayan yönleriyle de ilgilidir. Bu yönler biliş, hasta beklentileri, motivasyon, risk alma isteği, atılganlık, el becerisi, görme keskinliği, amplifikasyonla ilgili önceki deneyim, genel sağlık, kulak çınlaması, mesleki talepler ve destek sistemlerinin varlığını içerebilir. İhtiyaç değerlendirmesinin bir parçası olarak, hasta çeşitli anketlere yanıt verebilir. 3.5. İşitsel Nöropati Spektrum Bozukluğu (İNSB) ve Odyolojik Değerlendirme İşitsel nöropati spektrum bozukluğu, iç kulak ve işitme sinir bağlantılarında ve/veya işitme siniri üzerindeki hasara bağlı olarak gelişen bir patolojidir. İSBN’li kişilerde bireylerde koklear amplifikatörler korunur ancak işitme sinirinde oluşan deşarjlar asenkrondur (senkronizasyon bozukluğu) (43-46). İNSB’nin Patofizyolojisi ve Nedenleri ► İç tüy hücreleri veya sinaps disfonksiyonu - Kokleada bulunan iç tüy hücrelerinin düzgün çalışmaması veya sinir uçları ile sinapsların disfonksiyonu (Hasarlı koklear İTH, anormal İTH-işitsel sinir sinapsı). ► İşitme sinir hasarı - İşitsel sinir liflerinin azlığı veya işlev bozukluğu. Bu durum, genetik faktörler, travma veya nörolojik bozukluklarla ilişkili olabilir. ► Spiral ganglion hasarı ► 8. sinirin olmaması ► Oksijen yetersizliği ve enfeksiyonları 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 41 - Doğum sırasında oksijen eksikliği, prematürite veya neonatal hiperbilirubinemi gibi durumlar. ► Genetik faktörler - DFNB9 genindeki mutasyonlar gibi genetik bozukluklar. ► Nörolojik bozukluklar - Charcot-Marie-Tooth hastalığı, Friedreich ataksisi gibi nöropatilerle ilişkilendirilebilir. Erişkinlerde İNSB’nin Belirtileri İNSB’nin belirtileri, işitsel sinir ve sinir yollarının işlevine bağlı olarak değişiklik gösterebilir: ► Konuşmayı anlama zorluğu - Özellikle gürültülü ortamlarda belirgindir. Düşük seviyeli işitme kaybına rağmen, konuşmayı anlama yeteneği ciddi şekilde etkilenebilir. ► Değişken işitme - İşitme durumu gün içinde değişiklik gösterebilir; bazı durumlarda birey normal işitirken, diğer zamanlarda zorluk yaşayabilir. ► Tinnitus - İNSB’li bireylerde tinnitus yaygın olabilir. ► Normal veya hafif işitme kaybı - İNSB, erişkinlerde saf ses odyometrisinde genellikle normal veya hafif bir işitme kaybı gösterir ancak konuşma anlama performansı zayıftır. ► Sıklıkla alçak frekansları tutan işitme kaybı İNSB’nin Odyolojik Değerlendirmesi İNSB’nin tanısı, kapsamlı bir odyolojik değerlendirme ile konulur. İNSB’de kullanılan odyolojik değerlendirme yöntemleri Tablo 10’da verilmektedir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 42 Tablo 10. İNSB’de Odyolojik Değerlendirme Yöntemleri Otoakustik Emisyonlar (OAE) İNSB'de, OAE'ler genellikle korunur çünkü koklea (dış tüy hücreleri) normal işlev görür. Bu, İNSB'yi kokleadan kaynaklanan işitme kayıplarından ayıran önemli bir özelliktir. İşitsel Beyin Sapı Cevabı (ABR) İNSB'nin en belirgin özelliği, ABR testinde anormal cevap veya dalga gözlemlenmemesidir. Bu durum, sinir yollarındaki bozukluğu gösterir. OAE'lerin korunmuş olması, koklear mikrofoniklerin elde edilmesi ve ABR'nin anormal olması, İNSB'nin ayırıcı tanısında kritik bir kriterdir. Saf Ses Odyometrisi Saf ses odyometrisi, İNSB'li bireylerde normal veya hafif işitme kaybını gösterebilir. Ancak bu test tek başına İNSB tanısı için yeterli değildir. Konuşma Odyometrisi İNSB'de, kelime ayırt etme skorları genellikle çok düşüktür, özellikle gürültülü ortamlarda. Bu, santral işitsel işlemlemenin bozulduğunu gösterir. Timpanometri Orta kulak fonksiyonlarını değerlendiren bu test genellikle İNSB'de normal sonuç verir. Akustik Refleksler AR’ler elde edilemez. Gürültüde Konuşma Testi Gürültüde konuşmayı anlamayı değerlendiren test, İNSB'li bireylerde konuşmayı anlamada ciddi zorluklar gösterebilir. Elektrokokleografi (ECochG) Koklear mikrofonik potansiyelleri değerlendiren bu test, İNSB tanısında yardımcı olabilir. İNSB'de koklear mikrofonik potansiyeller korunmuş olabilir. Odyolojik Yaklaşım ve Yönetim Stratejileri İNSB’nin tedavisi bireyin semptomlarına ve işitsel bozukluğun şiddetine bağlıdır. Yaygın tedavi ve yönetim stratejileri Şekil 13’te verilmektedir. İNSB’de Yaklaşımlar İşitme Cihazları Önce düşük kazançlı Koklear İmplantasyon İşitme cihazından fayda görmüyorsa İşitsel Rehabilitasyon İletişim stratejilerini geliştirmek ve dinleme becerilerini artırmak için FM Sistemler Gürültüde konuşmayı ayırt etmeye yardımcı Şekil 13. İNSB’de Odyolojik Müdahale Yöntemleri 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 43 3.6. İşitsel İşlemleme Bozuklukları Sesin dış kulak, orta kulak veya iç kulak gibi periferik işitme yolları yerine, santral işitme yollarındaki (beyin sapı ve işitsel korteks) bozulmalardan kaynaklanan işitme kaybıdır. Sesin lokalizasyonunu, gürültüde konuşma anlaşılırlığını ve genel işitsel işlemlemeyi etkileyebilir. Beynin işitsel sinyalleri yorumlama işlevinde bozulma. Genellikle normal periferik işitmesi olan çocuklarda ve yetişkinlerde görülür (47,48). İşitsel İşlemleme Bozukluğunun Nedenleri Santral işitme bozukluğu, santral işitsel sinir sistemi (CANS-Central Auditory Nervous System) ile ilgili sorunlardan kaynaklanır. Yaygın nedenler; multipl sklerozis, inme, travmatik beyin hasarı, beyin tümörleri, alzheimer ve parkinson hastalığı gibi dejeneratif hastalıklar, menenjit gibi enfeksiyonlar ve genetik hastalıklardır. İşitsel İşlemleme Bozukluklarında Odyolojik Değerlendirme Rutin odyolojik değerlendirme sonrasında muhakkak üst tanısal değerlendirme (Tablo 11) yapılmalıdır. Tablo 11. İşitsel İşlemleme Bozukluklarında Odyolojik Değerlendirme Elektrofizyolojik testler İşitsel Uyarılmış Beyinsapı Cevapları (ABR): Erken cevaplar olması nedeniyle genellikle normal cevaplar elde edilir. Orta Latans Cevaplar (MLR) ve Kortikal İşitsel Uyarılmış Potansiyeller (CAEP): beynin sesleri nasıl işlediğini değerlendirir. Bu testler, işitsel yolların hangi bölümünde bir bozulma olduğunu tespit etmeye yardımcı olabilir. İşitsel işlemleme testleri Gürültüde Konuşma Testi: Gürültülü ortamda konuşmayı anlama yeteneğini ölçer. Dikotik Dinleme Testi: Her iki kulağa farklı sesler sunularak işitsel bilgiyi işleme yeteneğini test eder. Zamansal İşlemleme Testi: Sese hızlı değişiklikleri algılama yeteneğini değerlendirir. Nörogörüntüleme Beyin sapı veya santral işitsel yolları etkileyebilecek yapısal sorunları dışlamak için MRI veya BT taramaları yapılabilir. İşitsel İşlemleme Bozukluğunda Müdahale Santral işitme bozukluğunda müdahale yöntemleri, periferik işitme kaybına göre daha zordur çünkü sorun işitsel sinyallerin beyinde işlenmesiyle ilgilidir. Mudahale yöntemleri Tbalo 12’de verilmektedir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 44 Tablo 12. İşitsel İşlemleme Bozukluğunda Müdahale Yöntemleri İşitsel eğitim programları Beynin işitsel sinyalleri işlemlemesini geliştirmeyi amaçlayan programlar. Konuşma-gürültü eğitimi, işitsel ayırt etme ve zamansal işlemleme eğitimi yaygın kullanılan yöntemlerdir. İşitme cihazları İşitme cihazları genellikle periferik işitme kaybı için kullanılsa da, santral işitme kaybı durumlarında da faydalı olabilir, özellikle eşlik eden periferik işitme kaybı varsa. Koklear implantlar Santral işitsel işlev bozukluğunun şiddetli olduğu ve periferik işitme kaybıyla birleştiği durumlarda koklear implantlar düşünülebilir. Kompansasyon stratejileri Görsel ipuçları kullanma, arka plan gürültüsünü azaltma ve açık, yavaş konuşma gibi yöntemler, santral işitme kaybı olan bireyler için faydalı olabilir. Rehabilitatif yaklaşım Özellikle karmaşık dinleme ortamlarında, konuşma anlama becerisini geliştirmek için kullanılabilir. Altta yatan durumların yönetim Santral işitme kaybına neden olan nörolojik hastalıklar veya diğer etmenlerin tedavi edilmesi, işitsel işlemeyi iyileştirebilir. 3.7. Fonksiyonel İşitme Kayıpları Tıbbi bir neden bulunmadığı halde işitme zorlukları yaşayan bir durumu ifade eder. Yani bireyin işitme testi normal çıkmasına rağmen işitme güçlüğü yaşadığı bildirilir. Bu durum çoğunlukla psikolojik bir kökene dayanır ve bazen duygusal, psikolojik veya sosyal faktörlerden kaynaklanır, fiziksel bir hasar yoktur (49-51). Nedenleri Fonksiyonel işitme kaybının nedenleri Tablo 13’te verilmektedir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 45 Tablo 13. Fonksiyonel İşitme Kaybının Nedenleri Psikolojik faktörler Duygusal stres, anksiyete, depresyon veya travmatik deneyimler işitme kaybı şeklinde fiziksel semptomlar olarak kendini gösterebilir. Bu bilinçli ya da bilinçsiz olarak duygusal sıkıntılarla başa çıkma yöntemi olarak ortaya çıkabilir. İkincil kazanç (Malingering Bazı bireyler, dikkat çekmek, sorumluluklardan kaçmak, maddi kazanç (tazminat gibi) veya istenmeyen durumlardan kurtulmak için işitme kaybını abartabilir veya uydurabilirler. Bu durum, bireyin bir şekilde kazanç sağladığı bir davranış biçimidir (dikkat, sempati veya görevlerden kaçınma). Somatizasyon Somatizasyon, psikolojik stres veya duygusal acının fiziksel semptomlar olarak ortaya çıkmasıdır. Bazen birey, işitme kaybı yaşadığını hissedebilir ancak bunun nedeni psikolojik sıkıntılardır ve fiziksel bir bozukluk yoktur. Dikkat çekme davranışı Bazı bireyler, dikkat çekmek veya başkalarından ilgi ve sempati görmek için işitme kaybını abartabilirler. Kültürel veya sosyal faktörler Sosyal beklentiler veya ailevi baskılar, bireylerin işitme kaybı bildirmelerine neden olabilir, böylece belirli rolleri yerine getirebilirler veya bazı sorumluluklardan kaçınabilirler. Kültürel faktörler ve aile dinamikleri de fonksiyonel işitme kaybının ifadesinde rol oynayabilir. Belirtileri Fonksiyonel işitme kaybının birincil belirtisi, fiziksel bir neden bulunmadığı halde işitme güçlüğü hissiyatıdır. Fonksiyonel işitme kaybının belirtileri Tablo 14’te verilmektedir. Tablo 14. Fonksiyonel İşitme Kaybının Belirtileri Tutarsız tepkiler Odyometrik testler sırasında (örneğin saf ses odyometrisi) seslere yanıt vermeyebilirler ya da tutarsız yanıt verebilirler ancak çevresel seslere veya gözlemlendiklerini fark ettiklerinde seslere tepki verebilirler. Bu tutarsızlık, fonksiyonel işitme kaybının yaygın bir belirtisidir. Konuşmayı anlamada zorluk Genellikle saf ses testlerinde normal işitme eşiğine sahip olsalar da konuşmaları anlamada zorluk çekebilirler, özellikle gürültülü ortamlarda. Normal işitme test sonuçları Saf ses odyometrisi, konuşma odyometrisi ve timpanometri gibi odyometrik testler genellikle normal sonuçlar gösterir. Fonksiyonel işitme kaybı durumunda kulak veya işitsel yollarla ilgili fiziksel bir bozukluk yoktur. Semptomların abartılması Birey, bazı frekansları veya sesleri duyamadığını belirtebilir ancak farklı koşullarda aynı seslere tepki verebilir. Bu tür tutarsızlıklar, fonksiyonel işitme kaybının bir göstergesi olabilir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 46 Fonksiyonel İşitme Kaybı İçin Odyolojik Değerlendirme 1. Saf Ses Odyometrisi Fonksiyonel işitme kaybı durumunda, testler genellikle normal işitme eşiklerini gösterir ya da çok farklı işitme test bulguları elde edilebilir ancak hasta işitme problemi yaşadığını belirtebilir. 2. Konuşma Odyometrisi Fonksiyonel işitme kaybı olan bireyler, saf ses testlerinde normal sonuçlar gösterse de konuşmaları anlamakta zorluk çektiklerini belirtebilir, testlerde o şekilde davranabilir. 3. İmmittansmetri Eğer fonksiyonel işitme kaybı varsa, immitansmetri testi genellikle normal sonuçlar verir çünkü orta kulakta bir problem yoktur. 4. İşitsel Beyin Sapı Cevabı (ABR) Testi Fonksiyonel işitme kaybı durumunda, ABR sonuçları genellikle normaldir çünkü işitsel yolların işlevinde organik bir bozukluk yoktur. 5. Davranışsal Gözlemler Odyolog, testi uygular ve hastanın davranışlarını gözlemler. Test sırasında, belirli seslere tepki verilmeyip başka bir durumda tepki verilmesi gibi tutarsızlıklar fonksiyonel işitme kaybını işaret edebilir. 6. Psikolojik Değerlendirme Fonksiyonel işitme kaybı psikolojik bir bileşene sahip olabileceğinden, psikolojik veya psikiyatrik bir değerlendirme gerekebilir. Duygusal zorluklar, stres veya depresyon gibi faktörler, işitme kaybına neden olabilir veya durumu kötüleştirebilir. Fonksiyonel İşitme Kaybına Yaklaşım 1. Psikoterapi ve Danışmanlık Fonksiyonel işitme kaybı duygusal sıkıntılardan kaynaklanıyorsa, bilişsel davranışçı terapi gibi terapiler faydalı olabilir. Terapi, bireylerin duygusal sorunlarla başa çıkmalarına ve olumsuz davranışları değiştirmelerine yardımcı olabilir. 2. Psiko-Eğitim Bireye, fonksiyonel işitme kaybının doğası hakkında eğitim verilmesi önemlidir. Durumun fiziksel işitme kaybı olmadığını anlamak, hastanın kaygısını azaltabilir ve iyileşme sürecini hızlandırabilir. 3. Davranışsal Terapi Fonksiyonel işitme kaybı bazen öğrenilmiş bir davranış olabilir. Davranışsal terapi, bu tür davranışların değiştirilmesine yardımcı olabilir. Birey, normal etkinliklere katılmaya teşvik edilebilir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 47 4. İşitme Cihazları veya Yardımcı Cihazlar (İşitme Kaybı Varsa) Fonksiyonel işitme kaybı ile birlikte organik bir işitme kaybı varsa, işitme cihazları veya diğer yardımcı cihazlar kullanılabilir. 5. Aile ve Sosyal Destek Aile terapisi, aile içindeki dinamikleri ele almak için faydalı olabilir. Aile üyelerinin fonksiyonel işitme kaybını anlaması ve destekle başa çıkması önemlidir. 6. Tıbbi Müdahale Eğer fonksiyonel işitme kaybı başka bir tıbbi durumla (örneğin, tinnitus) ilişkiliyse, uygun tıbbi tedavi gerekebilir. 3.8. Erişkinlerde İşitme Taraması/İşitme Taramasının Kılavuz İlkeleri İşitme taraması, işitme bozukluğu veya engellilik riski taşıyan ve daha ileri değerlendirme, doğrudan önleyici eylem ve/veya uygun müdahaleden fayda görebilecek kişileri belirlemek için tamamlanmış bir test veya araştırmanın sistematik olarak uygulanmasıdır. Müdahale edilmediğinde yetişkinlerde işitme kaybı, daha yüksek işsizlik oranlarına (veya daha düşük istihdam düzeylerine), sosyal izolasyona, yalnızlığa ve sosyal damgalanmaya katkıda bulunabilir (52). Gürültüye maruz kalma, ototoksik kimyasallara maruz kalma ve/veya artan yaş gibi faktörler nedeniyle işitme kaybı riski artan bireylerin taranmasına yönelik önlemlerin oluşturulmasına yönelik rehberlik bulunmaktadır. 3.8.1. Yaşa Bağlı İşitme Kayıplarında İşitme Taramaları ve Takip Yaşa bağlı işitme kaybı, bilişsel gerilemeyle önemli ölçüde ilişkilidir ve bilişsel zorluklar ve/veya demans riskini artırır. İşitme kaybı olan yetişkinlerde ayrıca daha yüksek yıllık hastaneye yatış oranı, daha yüksek düşme riski ve artan ölüm oranı görülür. Tedavi edilmeyen işitme kaybının getirdiği sıkıntılara rağmen ortalama bir yetişkin, işitme sorununa çözüm bulmak için harekete geçmek için 8,9 yıl bekler. Rutin tıbbi muayeneler sırasında yaşlı hastalara işitme güçlükleri hakkında soru sormak, işitme kaybı riski taşıyan bireylerin belirlenmesini (ve ardından odyolojik yönlendirmeyi) önemli ölçüde artırır (53,54). Rutin işitme taramalarının uygulanması yetişkinlerde işitme kaybının tanımlanmasını, teşhis edilmesini ve tedavisini artırabilir. Yaşa bağlı işitme kayıpları mümkün olan her durumda, diğer sağlık müdahaleleriyle örneğin genel fiziksel kontrol, göz taraması, diş bakımı, yetersiz beslenme, biliş, hareketlilik, ruh hali, görme bozuklukları, diyabet ve bilişsel bozukluklarla birlikte rutin sağlık kontrollerinin bir parçası olmalıdır. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 48 Tarama Yaşı ve Sıklığı 50 yaşından itibaren tüm yetişkinlerin işitme kaybı açısından düzenli olarak taranması gerekir. Tarama 64 yaşına kadar 5 yıllık aralıklarla yapılabilir. 65 yaşından itibaren, tarama sıklığı 1-3 yıla çıkarılmalıdır. İşitme taraması programları diğer sağlık kontrolleriyle uyumlu olmalıdır (53-55). Tarama Testleri Yaşlılarda işitme kaybı testinin iki aşaması vardır: 1. Soru veya Anket Formları ile Tarama Aile hekimi, odyolog gibi sağlık uzmanları tarafından kişinin işitme durumunu belirlemek için basit sorular ve örnekler kullanılarak günlük yaşamda yaşadığı işitme güçlüğü deneyimi sorulmalıdır. Tarama için soru örnekleri Tablo 15’te yer almaktadır. Tablo 15. Yaşa Bağlı İşitme Kayıplarında Tarama Soru Örnekleri Evet-Hayır Soruları Ölçeklendirilmiş Sorular Mevcut Tarama Anketleri Şu anda işitme sorununuz var mı? İşitme duyunuzu nasıl tanımlarsınız: - Harika - Çok güzel - İyi - Biraz kötü - Kötü Yaşlılar için İşitme engelli Envanteri (Hearing Handicap Inventory for the Elderly, HHIE) Teşhis edilmiş bir işitme kaybınız var mı? İşitme cihazı kullanıyor musunuz? Sorulara veya ankete verilen yanıtlar olumsuzsa kişinin işitme sorunu olduğunu gösterir ve kişi taramaya gönderilmek yerine odyolojik değerlendirmeye yönlendirilmelidir. Kişinin hali hazırda işitme kaybı tanısı varsa veya işitme cihazı kullanıyorsa yakın zamanda bir kulak ve işitme uzmanıyla takip yapılmamışsa KBB muayenesi ve odyolojik değerlendirmeye yönlendirilmelidir. 2.Odyometrik Testlerle Tarama: Şekil 14’te açıklanan testler, yaşlı bireylerde işitme kaybını kontrol etmek için kullanılır. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 49 Sabit 35 dB İS’de üç frekansta (1,2,4 kHz) tarama testleri ile hava yolu işitme testi Her iki kulakta da 35 dB İS’de cevap yok ise 0.5, 1, 2, 4 kHz’de her iki kulak hava yolu odyoloji kliniklerinde işitme testi Her iki kulakta da 35 dB’nin üzerinde işitme kaybı varsa Odyoloji kliniklerinde tanısal değerlendirme Test Metodu Test Metodu Sevk Koşulu Şekil 14. Yaşlı Bireylerde İşitme Kaybı Kontrolü İçin Kullanılabilecek Tarama Testleri Takip a. “Geçti” Sonucu Taramada “geçti” sonucu elde edilen kişilere; belirli bir süre (yaşa bağlı olarak 5 yıl veya 2 yıl) sonra bir zaman noktasında başka bir taramadan geçmesi ve işitme zorluğunun artması gibi herhangi bir semptomun (kulak çınlaması, kulak akıntısı gibi) ortaya çıkması durumunda tıbbi yardım istemesi önerilmelidir. Ayrıca işitme kaybının önlenmesi ve kulak bakımı hakkında aşağıdaki bilgiler verilmelidir. ► İşitme sağlığının önemi, ► Sağlıklı işitme için yapılması ve yapılmaması gerekenler dâhil olmak üzere kulak bakımı, ► Ortamda gürültü kontrolü; evde ve işyerinde kulak koruması günlük yaşam aktivitelerine katılımı sürdürmek için iletişimin önemi. b.“Kaldı/Sevk” Sonucu Taramada “kaldı/sevk” sonucu elde edilen kişilere; kulak kiri oluşumunu ve çıkarılmasını değerlendirmek için bir kulak muayenesi yaptırması ve kulak kiri çıkarıldıktan sonra tekrar işitme taraması yaptırması önerilmelidir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 50 3.8.2. Ototoksisiteye Bağlı İşitme Kayıplarında İşitme Taramaları ve Takip Platin bazlı kanser tedavisinde kullanılan ilaçlar (Ör. sisplatin) ve aminoglikozid antibiyotikler gibi klinik olarak kullanılan ilaçlar genellikle kulakta toksik etkiye sahiptirler. Çoğu zaman belirli kanserleri, kalp hastalıklarını ve ciddi enfeksiyonları tedavi etmek için kullanılan bu hayat kurtarıcı klinik ilaçlar, standart bakım tedavilerinin kritik bir parçasıdır ancak işitsel ve vestibüler sistemler üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle ototoksik olarak kabul edilirler. Ototoksisitenin semptomları arasında işitme kaybı, tinnitus, baş dönmesi ve gürültüde konuşmayı anlamada zorluk bulunur. İşitmede bir değişiklik erken tespit edilirse daha fazla işitme kaybını önlemek için terapide değişiklikler düşünülebilir veya ototoksisitenin etkisini azaltmak için uygun işitsel rehabilitasyon uygulanabilir (56,57). Erken Teşhis Ototoksik hasarı erken teşhis etmek, işitme kaybı ilerlemesini en aza indirerek ve danışmanlık ve rehabilitasyon yoluyla tedavi sonucunu iyileştirebilir. İlk ototoksik ilaca maruz kalma, genellikle yüksek frekansları kodlayan koklear bölgeleri etkiler. Devam eden maruz kalma, hasarın giderek alçak frekanslara yayılmasıyla sonuçlanır. Ototoksik işitme kaybının erken teşhisi, hekimlere, hastanın genel tedavi tablosuna bağlı olarak rehabilitasyon gerektiren işitme kaybını en aza indirmek veya önlemek için terapötik tedaviyi ayarlama fırsatı sağlar. Temel ve İzleme Testleri İçin Zaman Çizelgesi Ototoksik ilaç uygulamasından önce elde edilen temel verilerin, sonraki izleme testlerinin sonuçlarıyla karşılaştırılmasıyla belirlenir. Bu şekilde, her hasta kendi kontrolü olarak hizmet eder. ASHA’nın “Kokleotoksik İlaç Tedavisi Gören Bireylerin İşitsel Yönetimine İlişkin Kılavuzları” (1994), kısmen büyük klinik çalışmaların sonuçlarına dayanarak, klinik olarak önemli bir işitme değişikliği için kriterler geliştirmiştir. Bu kriterler; ► Bir frekansta >20 dB saf ses eşik kayması, ► İki ardışık test frekansında >10 dB kayma, ► Üç ardışık test frekansında eşik tepkisinin “cevap yok” şeklinde kayması. Ototoksisite ve Mesleki Kimyasallara Maruziyet Moniterizasyonunda Odyolojik Test Bataryası Modern endüstriyel çalışma ortamlarında hem gürültüye hem de kimyasallara (ör. Çözücüler, metaller, karbon monoksit) günlük maruziyet yaygındır. Gürültü ve kimyasal maruziyetlerin bir arada olduğu durumlarda her bir maruziyet tek başına olacağından daha fazla işitme kaybı 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 51 olduğu genellikle doğrudur. Ayrıca tek başına işitmeyi etkilemeyebilecek bir kimyasal maddenin, daha yaygın ve daha ciddi olan gürültü kaynaklı işitme kaybını şiddetlendirdiği güçlendirme senaryoları da vardır. Kimyasal maruziyetlerle ilişkili işitme kaybı karmaşık bir patolojidir ve ototoksisite ve nörotoksisitenin bir kombinasyonundan kaynaklanabilir. Şekil 15’de yetişkinlerde ototoksiteye bağlı işitme kaybı için uygulama odyolojik yöntem verilmiştir. KBB değerlendirmesi Odyolojik değerlendirme Saf ses odyometri Yüksek frekans odyometri Konuşma testleri İmmitansmetri OAE ABR Kalıcı hasar varsa İşitme cihazı Koklear implant İşitmeye yardımcı cihazlar Oral rehabilitasyon Odyolojik Takip 1 Hafta, 3 Ay, 6 Ay, 1 Yıl 10 Yıl Boyunca Tinnitus, Vertigo/Dizines değerlendirmesi Gerekli durumda Şekil 15. Erişkinlerde Ototoksiteye Bağlı İşitme Kaybında Odyolojik Değerlendirme Ayrıca Tarama Anketleri, Geniş Mesleki Popülasyonlarda Kullanım için Otomatik Odyometri ve Mobile Wireless Automated Hearing-Test System (WAHTS) (saf sesler I pad den verilir) kullanılabilir. 3.8.3. Gürültüye Bağlı İşitme Kayıplarında (GBİK) İşitme Taramaları ve Takip Gürültü; istenmeyen, insanların işitme sağlığını olumsuz yönde etkileyen, fizyolojik ve psikolojik zararlar verebilen ve iş veriminde azalmalara sebep olabilen ses olarak tanımlanır. Uzun süreli yüksek seslere maruz kalma veya ani çok yüksek sesle (örneğin bir patlama) karşılaşma sonucu meydana gelen bir sensorinöral işitme kaybıdır. Gürültünün etkileri, gürültüye maruz kalan kişinin, kişisel özelliklerine bağlı olarak da değişir. Gürültüye bağlı işitme kayıpları (Tablo 16), bir veya her iki kulağı da etkileyebilir ve işitme kaybı olan bireylerin yaşam kalitesini ciddi şekilde etkileyebilir. Bu durum, iş sağlığı ve güvenliği açısından önemli bir halk sağlığı sorunudur (58-60). 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 52 Tablo 16. Gürültüye Bağlı İşitme Kayıpları Geçici eşik kayması Gürültülü ortamda bulunma sonrasında işitme hassasiyetinde azalma, gürültü kesildikten sonra belirli zaman içerisinde işitme eşiklerinin gürültüye maruziyetten önceki seviyeye geri dönmesi şeklinde tarif edilir. Birçok geçici eşik değişikliği ilk iki günde (16 saatte) düzelmektedir. 40 dB’den fazla olan geçici eşik değişikliği patolojiktir ve kalıcı eşik değişikliği ile ilişkilidir. Kalıcı eşik kayması Gürültüye maruziyet sonrasında işitme hassasiyetinde tam olarak geriye dönüş olmadığı durumlarda kalıcı işitme kaybı ortaya çıkar. Kalıcı işitme kaybı kendisini en belirgin olarak 4000 Hz’de görülen geri dönüşü olmayan işitme kaybı ile belli eder. Akustik travma Öykü oldukça tipiktir. Baş ve kulağa direkt gelen, bazen patlama ile birlikte olan şiddetli bir gürültüyü izleyen işitme kaybı, çınlama ve baş dönmesi ile seyreden klinik bir tablodur. Patlayıcı basınç etkisi varsa kulak zarında perforasyona, orta kulak kemikçiklerinde hasara labirent fistülüne neden olabildiği gibi, sadece işitme sinirinin etkilenmesi sonucu bile işitme kaybına yol açabilir. Tedavi edil(e)mediği takdirde kalıcı işitme kaybı ile sonuçlanır. Gürültüye Maruziyette İşitme Testi ► İşe başlamadan önce, ► İşitmeye zararlı çalışma alanına başlamadan önce, ► İşçi, gürültülü ortamdaki işe devam ettiği sürece yılda bir kez, ► İşitmeye zararlı ortamdan ayrılıp farklı bir yerde çalışmaya başlamadan önce, ► İşten ayrılırken, yapılmalıdır. Test; çalışan gürültülü ortamdan en az 14 saat (ideali 48 saat) uzak kaldıktan sonra bunun sağlanamadığı durumlarda ise 80 dB (A)’in üzerindeki gürültü düzeylerinde standart kulak koruyucusu (tüm mesai boyunca) kullanılıyor olması koşuluyla yapılmalı ve ölçüm her bir frekansta en az 3 defa tekrarlanmalıdır. Odyolojik Değerlendirmede Kriterler ► 4000-6000 Hz’de bir önceki odyometriye oranla 25 dB kayıp ► 500-1000-2000 Hz’lerde bir yıl içinde 10 dB ve üzerinde kayıp Sensörinöral İşitme Kaybını Yaşa Bağlı İşitme Kaybından Ayırma Yaşlanmaya atfedilen işitme kaybını (presbiakuzi) diğer işitme kaybı tiplerinden, özellikle de SNHL’den ayırmak daha zor olabilir. Bunun nedeni, işitme kaybının iki nedeni arasındaki patolojinin benzerliğidir. Odyometrik eşiklerde yüksek frekanslarda çentik olması genellikle “Gürültüye Bağlı İşitme Kaybının” bir göstergesi olarak kabul edilir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 53 OSHA (Occupational Safety and Health Administration) ve NIOSH’a (National Institute for Occupational Safety and Health) standartlarına göre iş yerlerinde 8 saat boyunca maruz kalınabilecek maksimum gürültü seviyeleri Tablo 17’de verilmiştir. Maruz kalınan süreye göre bu değerler değişmektedir. Tablo 17. OSHA ve NIOSH’a Göre Gürültü Sevileri ve Maruziyet Süreleri Süre Maruziyet Seviyesi (NIOSH-dBA) Maruziyet Seviyesi (OSHA-dBA) 8 saat 85 90 4 saat 88 95 2 saat 91 100 1 saat 94 105 30 dk. 97 110 15 dk. 100 115 Gürültüye Bağlı İşitme Kaybı Belirtileri Progresif İşitme Kaybı Genellikle yüksek frekanslı sesleri duymakta zorluk yaşanır. Bu kayıp genellikle yavaş ilerler ve kişiler, özellikle yüksek frekansta sesler (örneğin kuş sesleri veya kadın ve çocuk sesleri) ile ilgili sorunlar yaşar. Tinnitus GBİK ile sıklıkla ilişkilidir ve bazen gürültüye maruz kalmayı takiben hemen veya zamanla gelişebilir. Konuşmayı Anlamada Zorluk Kişiler, özellikle gürültülü ortamlarda konuşmaları anlamada güçlük çekebilirler. Alçak frekanslarda işitme eşikleri iyi olduğu için sesler genellikle daha iyi duyulsa da gürültülü ortamlarda iletişim zorluğu daha belirgin hale gelir. Kulakta Dolgunluk veya Basınç Hissi Bazı kişilerde kulakta dolgunluk veya basınç hissi olabilir ancak ağrı genellikle görülmez. Gürültüye Bağlı İşitme Kaybında Odyolojik Yaklaşım 1. İşitme cihazları veya koklear implantlar 2. Tinnitus yönetimi: GBİK ile ilişkili tinnitus tedavisi için ses terapisi, bilişsel davranış terapisi veya tinnitus re-training terapisi (TRT) gibi tedavi yöntemleri uygulanabilir 3. İşitmeye yardımcı cihazlar 4. İşitsel rehabilitasyon 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 54 3.9. Odyolojide Özel Durumlar 3.9.1 Tinnitusta Odyolojik Değerlendirme Akustik bir uyaran olmaksızın hastanın bir ses algılaması olarak da tanımlanabilen tinnitus ile ilgili genel bilgi Tablo 18’de verilmiştir (61,62). Tablo 18. Tinnitusta Genel Terimlerin Kısaltmaları ve Tanımları Terim Tanımlama Tinnitus Sesin harici bir kaynağı olmadığında ses algılanması Primer Tinnitus İdiyopatika olan ve sensörinöral işitme kaybıyla ilişkili olabilen veya olmayabilen tinnitus Sekonder tinnitus Belirli bir altta yatan nedene (sensörinöral işitme kaybı dışında) veya tanımlanabilir bir organik duruma bağlı tinnitus Son zamanlarda başlayan tinnitus 6 aydan kısa süreli (hasta tarafından bildirildiği üzere) Kalıcı tinnitus 6 ay veya daha uzun süreli Rahatsız edici tinnitus Hastada sıkıntı, yaşam kalitesi ve/veya işlevsel sağlık durumu etkilenmiş; hasta tinnitusun hafifletmek için aktif terapi ve yönetim stratejileri arıyor Rahatsız edici olmayan tinnitus Hastanın yaşam kalitesib üzerinde önemli bir etkisi olmayan ancak nedene dair merak veya doğal geçmişi ve nasıl ilerleyebileceği veya değişebileceği konusunda endişe yaratabilen tinnitus a Burada idiyopatik kelimesi, sensörinöral işitme kaybı dışında bir nedenin tanımlanamayacağını belirtmek için kullanılmıştır b Yaşam kalitesi, kişilerin kendilerini fiziksel, duygusal, zihinsel ve/veya sosyal olarak işlev görebilecek şekilde algılama derecesidir 3.9.1.1. İlk Değerlendirme ► Hasta Öyküsü - Tinnitusun başlangıcı, süresi ve ilerleyişi, - Gürültü maruziyeti, kafa travması, ototoksik ilaç kullanımı veya enfeksiyon öyküsü, - İlişkili semptomlar: işitme kaybı, baş dönmesi, kulakta dolgunluk hissi veya ağrı. ► Etkililik Değerlendirmesi Tinnitusun psikolojik, duygusal ve işlevsel etkisini değerlendirmek için; - Tinnitus Engellilik Envanteri (Tinnitus Handicap Inventory): Tinnitusun engellilik sonuçlarını ölçer - Tinnitus Tepki Anketi (Tinnitus Reaction Questionnaire): Tinnitusla ilişkili psikolojik sıkıntıyı değerlendirmek için tasarlanmış bir ölçektir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 55 - Tinnitus Fonksiyonel İndeksi (Tinnitus Functional Index): Tinnitusun müdahaleciliğini, hastanın sahip olduğu kontrol duygusunu, bilişsel müdahaleyi, uyku bozukluğunu, işitsel sorunları, gevşeme sorunlarını, yaşam kalitesini ve duygusal sıkıntıyı ele alır. - Tinnitus Şiddeti İndeksi (Tinnitus Severity Index) - Tinnitus Birincil İşlevleri Anketi (Tinnitus Primary Functions Questionnaire): Tinnitus’tan etkilenebilecek dört ana alana odaklanır. 1) Düşünceler ve Duygular, 2) İşitme, 3) Uyku, 4) Konsantrasyon. 3.9.1.2. Odyolojik Değerlendirme Odyolojik değerlendirmede (Tablo 19) ayırıcı tanı testlerini gerektiren durumlar: ► Tek taraflı tinnitus ► Nabızla senkronize şekilde olan tinnitus (pulsatil tinnitus) ► Şiddetli baş dönmesi veya vertigo ile ilişkili tinnitus ► Nörolojik belirtiler (örneğin yüz uyuşması veya güçsüzlük) ► Ani işitme kaybı Tablo 19. Tinnitusta Odyolojik Değerlendirme Test Amaç Saf Ses Odyometrisi Standart Frekanslardaki İşitme Fonksiyonu Yüksek Frekans Odyometrisi Yüksek Frekans Aralığında İşitme Fonksiyonu Konuşma Odyometrisi Konuşmayı Anlama, Ayırt Etme İmmitansmetri İşitme Fonksiyonunun Objektif Testi Otoakustik Emisyonlar İşitme Fonksiyonunun Objektif Testi İşitsel Beyin Sapı Cevabı İşitme Fonksiyonunun Objektif Testi Rahatsızlık Eşiği Düzeyi (UCL, LDL) Hiperakuzi Minimal Maskeleme Seviyesi Tinnitus Şiddeti Tinnitus Gürlük Seviyesi Tinnitus Gürlüğü Tinnitus Picth Eşleştirme Tinnitusun Frekansı Residüel İnhibisyonu Tinnitus İnhibisyonu 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 56 3.9.1.3. Müdahale Yöntemi Rahatsız Edici Olmayan Tinnitus ► Tinnitusun genellikle ciddi bir hastalık belirtisi olmadığını açıklayan eğitim ve güvence ► İşitme koruma danışmanlığı (sessiz ortamlarda aşırı kulak tıkacı kullanımından kaçınma) ► Düzenli takip ile durumun izlenmesi Rahatsız Edici Tinnitus ► Ses Terapisi - İşitme kaybı varsa işitme cihazlarının kullanımı - Tinnitus maskeleme cihazları veya ses jeneratörleri - Beyaz gürültü, pembe gürültü veya doğa sesleri içeren akıllı telefon uygulamaları ► Bilişsel-Davranışçı Terapi - Psikolojik tekniklerle tinnitus kaynaklı rahatsızlığın azaltılmasına odaklanma ► Tinnitus Yeniden Eğitim Terapisi - Ses terapisi ile danışmanlığı birleştirerek tinnitusu nötr bir sinyal olarak yeniden sınıflandırma ► İlaç Tedavisi - Altta yatan anksiyete, depresyon veya uyku bozukluklarının tedavisi (örneğin antidepresanlar, anksiyolitikler) ► Rahatlama ve Stres Yönetimi - Farkındalık temelli stres azaltma yoga veya biofeedback. 3.9.1.4. Özel Müdahaleler ► Karmaşık veya Kronik Vakalar İçin - Tekrarlayan transkraniyal manyetik stimülasyon (rTMS) gibi nöromodülasyon terapileri - İleri derecede işitme kaybı olanlar için koklear implantlar - İletim komponetli hastalarda kemik iletimli cihazlar - Uyumsuz başa çıkma stratejileri için danışmanlık 3.9.1.5. Takip ve İzleme ► Tinnitusun şiddeti ve etkisinin periyodik olarak yeniden değerlendirilmesi. ► Tedavi planlarının hasta geri bildirimlerine ve klinik sonuçlara göre düzenlenmesi. Tinnitus tedavisindeki ilk adım, tinnitusu uygun şekilde teşhis etmek ve ölçmektir. İşitme sağlığı uzmanlarının tinnitusu değerlendirmek için uygulayabileceği testlerden bazıları Tablo 20’de verilmiştir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 57 Tablo 20. Tinnitusta Eğitim ve Danışmanlık - Özet İşitme Cihazı/İşitsel İmplant Değerlendirmesi Ses (Sound) Terapisi Bilişsel Davranışsal Terapi Tıbbi Tedavi Diyet Takviyeleri Akupunktur Transkranial Manyetik Uyarım Tinnitus Retraınıng (Yeniden Eğitim) Terapi Ayrıca; Adaptasyon: Hastalar, keyif aldıkları şeyleri yapmaya devam etmeleri için teşvik edilmelidir. Rahatlama: Hastalar, özellikle ilk kez deneyimlediklerinde, tinnitus nedeniyle kaygılı veya korkmuş hissetmelerinin tamamen normal olduğu konusunda rahatlatılmalıdır. Uyku sorunlarının ele alınması: Uyku bir sorunsa, hastanın uykunun biyolojisi, iç biyolojik saat ve uyku düzenleri hakkında bilgi edinmesi faydalı olabilir. Psikolojik sorunları ele almak: Bilişsel Davranışçı Terapi ve Kabul ve Kararlılık Terapisi gibi yöntemlerle hastanın tinnitusla başa çıkma becerileri geliştirilir. İşlevsel zorluklara (konsantrasyon, uyku, günlük aktiviteler) yol açan düşünceler, duygular ve davranışlarla ilgili belirli sorunlara odaklanan tedavi unsurlarına kadar çok çeşitli psikolojik tedavi seçenekleri mevcuttur. 3.9.2. Tek Taraflı İşitme Kaybı (Ttik) (Sıngle-Sıded Deafness- Ssd) Bir kulakta çok ileri derecede veya total işitme kaybı varken diğer kulakta işitmenin normal veya normale yakın olduğu bir durumdur. Bu durum, kişinin sesi lokalize etme, gürültüde konuşmayı anlamayı önemli ölçüde etkileyebilir. Doğru bir odyolojik değerlendirme, TTİK’nın teşhisi ve en uygun tedavi yöntemlerinin belirlenmesi açısından kritik öneme sahiptir (63,64). Tek Taraflı İşitme Kaybının Nedenleri ► Ani İşitme Kaybı ► Akustik Nörinom (Vestibüler Schwannom) ► Travma, Enfeksiyonlar ► Meniere Hastalığı, Kongenital Faktörler ► Otoimmün İç Kulak Hastalığı 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 58 TTİK’da Odyolojik Müdahale ► Sinyalin karşı tarafa yönlendirilmesi (CROS işitme cihazları): Sesin işitme kaybı olan taraftan normal işiten kulağa iletilmesini sağlar. ► Kemiğe monte işitme cihazları (KMİC): kemik iletimini kullanarak ses sinyallerini daha iyi işiten kulağa iletir. ► Koklear implantlar: diğer çözümlerin etkisiz olduğu durumlarda, ileri, çok ileri ve total işitme kayıplarında tek taraflı işitme kaybı için bir seçenek olabilir. ► İşitsel eğitim: ses lokalizasyonunu ve konuşma anlama becerisini geliştirmeye yardımcı olur. ► Yardımcı dinleme cihazları: belirli durumlarda sesi güçlendirebilir, konuşmanın anlaşılırlığının artmasına yardımcı olabilir. TTİK’nın Etkileri ► Sesin lokalizasyonunda zorluk: Sesin yönünü belirlemede güçlük. ► Gürültüde konuşma anlama sorunları: Arka plan gürültüsünden konuşmayı ayırmada zorluk. ► Psikososyal etkiler: Sosyal geri çekilme, yaşam kalitesinde azalma ve anksiyete veya depresyon gibi ruhsal sağlık sorunlarına yol açabilir. 3.9.3. Ani İşitme Kaybı (AİK) Genellikle 72 saat içinde meydana gelen, açıklanamayan bir işitme kaybıdır. Bu durum oldukça endişe verici olabilir çünkü iletişimi ve yaşam kalitesini etkiler. Ani işitme kaybı, kalıcı işitme kaybını engellemek için hızla değerlendirilmesi gereken bir tıbbi acil durumdur (65.66). Ani İşitme Kaybı Nedenleri ► İdiopatik Ani Sensorinöral İşitme Kaybı (İAİK) Birçok durumda, kesin neden bulunamaz (idiopatik) ve bu duruma idiopatik ani sensorinöral işitme kaybı (İAİK) denir. Genellikle işitme kaybı, 72 saat içinde, ardışık üç frekansta en az 30 dB kayıp ile tanımlanır ve herhangi bir belirgin neden yoktur. ► Viral Enfeksiyonlar, Vasküler Bozukluklar, Otoimmün İç Kulak Hastalığı, Travma, İlaçlar (Ototoksisite), Tümörler, Diğer Nedenler (Meniere hastalığı, multiple skleroz veya diyabet gibi hastalıklar). Ani İşitme Kaybının Belirtileri Ani işitme kaybının temel belirtisi, genellikle bir kulakta ani ve hızlı bir işitme kaybıdır. Ayrıca aşağıdaki belirtiler de eşlik edebilir: 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 59 ► Kulakta Dolgunluk Hissi: Etkilenen kulakta basınç veya dolgunluk hissi. ► Tinnitus: Çınlama, uğulama veya kulakta ses algısı, genellikle ani işitme kaybıyla birlikte görülür. ► Denge Sorunlar: Baş dönmesi veya vertigo, özellikle kayıp iç kulakla ilgiliyse. ► Konuşmaları Anlamada Zorluk: İşitme kaybı olan kişiler genellikle sessiz veya gürültülü ortamlarda konuşmaları anlamakta zorlanabilirler ancak ses seviyeleri normal olabilir. Ani İşitme Kaybında Odyolojik Müdahale ► İşitme cihazları veya koklear implantlar Eğer işitme kaybı kalıcı hale gelmişse, işitme cihazları önerilebilir. İleri veya çok ileri derecede işitme kaybı olan hastalar için koklear implantlar düşünülebilir. ► Tinnitus yönetimi Tinnitus (kulak çınlaması) eşlik eden bir durumsa, ses terapisi, danışmanlık ve tinnitus yeniden eğitim terapisi gibi tedavi seçenekleri faydalı olabilir. ► Psikolojik destek Ani işitme kaybı, psikolojik olarak stresli olabilir. Danışmanlık ve psikolojik destek, bireylerin bu durumla başa çıkmalarına yardımcı olabilir. 3.9.4. Azalmış Ses Toleransı (AST) Bir kişinin ortalama bir dinleyicide aynı tepkiyi uyandırmayacak bir sese maruz kaldığında olumsuz tepkiler göstermesi durumuna ‘Azalmış Ses Toleransı’ (AST) denir. Bildirilen tepkiler arasında çeşitli olumsuz duygusal tepkiler, rahatsızlık, hoşlanmama, sıkıntı, can sıkıntısı, kaygı, acı ve korku bulunur. AST hastaları iki ayrı gruptan oluşur: 1. Hiperakuzi; hastaların tepkileri öncelikle bir sesin fiziksel özelliğine bağlıdır bu hastalarda saf hiperakuzi vardır. 2. Misofonia; sese karşı olumsuz tepkiler, belirli ses kalıplarına karşı ortaya çıkar (örneğin, bir komşunun müziği; çiğneme sesleri; evde veya okulda karşılaşılan yutma sesi; belirli kişilerin sesleri; fotokopi makinesi gibi bir tıkırtı sesi; akan su; kâğıt veya şömine gibi çıtırdayan sesler; yüksekten uçan uçaklar vb.). 3.9.4.1. Hiperakuzi Değerlendirmesi Hiperakuzi, genellikle aşırı yüksek veya acı verici olarak algılanmayan günlük seslere karşı artan duyarlılık ile karakterize bir durumdur. Hiperakuziye sahip bireyler, trafik, konuşmalar veya ev içi gürültüler gibi yaygın çevresel sesleri aşırı yüksek veya acı verici olarak algılayabilirler. Bu durum, 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 60 kişinin yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilir ve sosyal geri çekilme, anksiyete ve diğer duygusal zorluklara yol açabilir. Yetişkinlerde hiperakuzi değerlendirmesi, altta yatan nedenlerin, şiddetin ve günlük işlevselliğe etkisinin anlaşılmasına yönelik kapsamlı bir yaklaşımı içerir (67-69). Hiperakuzi Değerlendirmesinde Temel Adımlar 1.Kapsamlı Öykü İlk adım, aşağıdaki hususuları içeren ayrıntılı bir tıbbi öykü almaktır. ► Belirtilerin başlangıcı ve süresi ► Önceki kulakla ilgili durumlar, örneğin tinnitus (kulak çınlaması) veya kulak enfeksiyonları ► Potansiyel travmalar (örneğin, yüksek seslere maruz kalma veya baş yaralanması). ► Ailede işitme bozuklukları öyküsü ► Psikolojik faktörler (örneğin, stres, anksiyete veya depresyon) 2.Odyolojik Değerlendirme İşitme ile ilgili diğer durumları ekarte etmek ve işitme hassasiyetini değerlendirmek için kapsamlı bir odyolojik değerlendirme yapılması gereklidir. ► Saf ses odyometri ► Konuşma odyometrisi ► Ses rahatsızlık seviyeleri (Loudness Discomfort Level-LDL): Hiperakuziye sahip bireyler, normal işitmeye sahip bireylere göre çok daha düşük LDL’lere sahip olacaklardır. AST’siz bir bireyin test edilen tüm frekanslardaki saf sesler için ortalama LDL’si yaklaşık 100 dBİS’dir. Hiperakuzili bir hasta, LDL’leri daha düşük değerler gösterir - tipik olarak 60-85 dB İS aralığında ancak düşük değerler tek başına hiperakuzinin varlığını kanıtlamak için yeterli değildir çünkü bu değerler misophonia’dan kaynaklanıyor olabilir. ► Rahatsız edici ses seviyesi (UCL): Normal bir işitmede 100-110 dB SBS ve üstünde rahazsızlık beklenirken hiperakuzide daha düşük seviyelerde tespit edilir. ► Tinnitus eşleştirme (varsa): Eğer tinnitus da mevcutsa, bu test, tinnitus’un frekansını ve şiddetini belirlemeye yardımcı olur ve daha iyi yönetim sağlar. 3.İmmittansmetri ► Timpanometri ► Akustik refleks testi: Hiperakuzi durumunda, refleks eşikleri ile işitme eşikleri arasındaki dinamik ranj daralır. 4.Yüksek Frekans Odyometrisi Eğer bireyler belirli yüksek frekanslı seslere karşı hassasiyet bildirmişse, yüksek frekans odyometrisi, standart odyogram aralığının üzerinde olan frekanslarda işitme hassasiyetini değerlendirmek için kullanılabilir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 61 5.Psikolojik Değerlendirme Hiperakuzi, psikolojik etkiler de yaratabileceğinden aşağıdaki hususları içeren psikolojik veya psikiyatrik değerlendirme yapılmalıdır. ► Anksiyete ve stres düzeyleri ► Hiperakuzi’nin günlük işlevsellik ve mental sağlık üzerindeki etkisi ► Tinnitus, depresyon veya somatik bozukluklar gibi diğer durumlarla birlikte olup olmadığı. 6.Anketler ve Özdeğerlendirme Ölçekleri Hiperakuzi’nin şiddetini değerlendirmek için birkaç standartlaştırılmış anket ve özdeğerlendirme ölçeği kullanılabilir, bunlar arasında. ► Hiperakuzi anketi: Ses hoşgörüsüzlüğünün derecesini ve bunun kişinin hayatı üzerindeki etkisini değerlendiren bir ölçek. ► Tinnitus engel indeksi: Genellikle tinnitus için kullanılan bu envanter, ses hassasiyetinin psikolojik ve duygusal etkilerini anlamak için de kullanılabilir. 3.9.4.2. Ayırıcı Tanı Hiperakuziyi, benzer diğer durumlarla ayırt etmek önemlidir. ► Misofoni: Her ikisi de ses hassasiyetini içeriyor olsa da misofoni, belirli seslere karşı güçlü duygusal tepkiler (örneğin, öfke veya anksiyete) ile karakterizedir, oysa hiperakuzi genellikle daha geniş bir ses yelpazesinde rahatsızlık veya acı verici algı ile ilgilidir (70). ► Rekruitment: Yüksek ses seviyelerinde işitme hassasiyetinin arttığı bir fenomendir, genellikle sensörinöral işitme kaybı olan bireylerde görülür. ► Tinnitus: Bazı tinnitus hastalarında hiperakuzi de görülebilir ve bu iki durum sıklıkla örtüşebilir. 3.9.4.3. Yönetim ve Tedavi Seçenekleri Hiperakuzi tanısı konduktan sonra yönetim stratejileri aşağıda sıralanmıştır. ► Ses terapisi: İşitsel sistemi duyarlı hale getirmek için tolere edilebilir ses seviyelerine kademeli olarak maruz bırakılma. ► Bilişsel davranışçı terapi (BDT): Ses hassasiyetine karşı duyusal tepkileri yönetmeye yardımcı olan psikolojik bir yaklaşım. ► Tinnitus yeniden eğitim terapisi (Tinnitus Retraining Therapy-TRT): Eğer tinnitus varsa, TRT, hem tinnitus hem de hiperakuzi algısını azaltmaya yardımcı olabilir. ► Rahatlama ve stres azaltma teknikleri: Farkındalık, meditasyon veya progresif kas gevşetme gibi yöntemler, hiperakuzi ile ilişkili stres ve anksiyeteyi azaltmaya yardımcı olabilir. ► İşitme koruması: Hiperakuzi, yüksek seslerden daha fazla etkileniyorsa, gürültülü ortamlarda kulak tıkaçları veya gürültü engelleyici kulaklıklar kullanılabilir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 62 Kaynakça 1. American Academy of Audiology (2019). AAA Clinical Practice Guidelines: Diagnosis, Treatment, and Management of Adult Hearing Loss. 2. American Speech-Language-Hearing Association. (ASHA). (2025). Hearing Loss in Adults. https://www.asha.org/public/ hearing/hearing-loss-in-adults/?srsltid=AfmBOoqc1Fpc6D-IiVRQ19AEL5K4cAsvCc-irXBw4_SLIimuxU_ffHIt 3. American Speech-Language-Hearing Association (ASHA). (2020). Scope of Practice in Audiology. 4. American Academy of Audiology (AAA). (2020). Core Competencies for Audiology Practice in the United States 5. American Speech-Language-Hearing Association (ASHA). (2025). Hearing Case History. https://www.asha.org/public/ hearing/hearing-case-history/ 6. Lidén, G. (1969). The scope and application of current audiometric tests. The Journal of Laryngology & Otology, 83(6), 507-520. 7. Jerger, J. (1970). Clinical experience with impedance audiometry. Archives of otolaryngology, 92(4), 311-324. 8. https://www.audiologyonline.com/ask-the-experts/eustachian-tube-dysfunction-tests-713, Tests of Eustachian tube function: a review. Smith, M.E. & Tysome, J.R.Department of Otorhinolaryngology, Cambridge University Hospitals, Cambridge, UK Accepted for publication 29 March 2015Clin. Otolaryngol. 2015, 00, 000–00 9. Clinical Otolaryngology : Official Journal of ENT-UK ; Official Journal of Netherlands Society for Oto-rhino-laryngology & Cervico-facial Surgery, 01 Oct 2015, 40(5):407-411 10. https://doi.org/10.1111/coa.12475 PMID: 26347263 PMCID: PMC4600223 Schilder AG 1, Bhutta MF 1, Butler CC 2, Holy C et all 11. Gelfand, S. A. (2015). Essentials of Audiology (4th ed.). New York: Thieme Medical Publishers. 12. .Assessment of Eustachian tube function in patients with tympanic membrane retraction and in normal subjects, Inesângela Canali a,∗, Letícia Petersen Schmidt Rositoa, Bruno Siliprandi a,Cláudia Giugnoa, Sady Selaimen da Costa ba Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS, Brazil b Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia, Porto Alegre, RS,BrazilReceived 10 September 2015; accepted 17 January 2016 Available online 25 April 2016 13. Audiology Clinical Practice Patterns in Acoustic Reflex Testing November 2022. American Journal of Audiology, 31(4):1222-1231. DOI: 10.1044/2022_AJA-22-00070 14. Hunter, L. L., & Shahnaz, N. (2013). Acoustic immittance measures: Basic and advanced practice. Plural Publishing. 15. Shahnaz, N., & Fridberger, A. (2009). The Acoustic Reflex and its Applications in the Diagnosis of Hearing Disorders. Journal of the American Academy of Audiology, 20(10), 690-707. 16. Kemp, D. T. (1978). “Stimulated acoustic emissions from within the human auditory system.” Journal of the Acoustical Society of America, 64(5), 1386-1391. 17. Sataloff, R. T., & Harel, Y. (2011). “The role of otoacoustic emissions in hearing assessment.” Seminars in Hearing, 32(4), 271-280. 18. Probst, R., Lonsbury-Martin, B. L., & Martin, G. K. (1991). A review of otoacoustic emissions. The Journal of the Acoustical Society of America, 89(5), 2027-2067. 19. Kemp, D. T. (2002). “Otoacoustic emissions, their origin in cochlear function, and use.” British Medical Bulletin, 63(1), 223-241. 20. Møller, A. R., & Jannetta, P. J. (1985). Neural generators of the auditory brainstem response. The auditory brainstem response, 13-31. 21. Webster, R. (2017). The auditory brainstem response (ABR): a normative study using the intelligent hearing system’s smart evoked potential system. 22. Boothroyd, A. (2007). Adult aural rehabilitation: what is it and does it work?. Trends in amplification, 11(2), 63-71. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 63 23. American Speech-Language-Hearing Association. Hearing Aids For Adults. https://www.asha.org/practice-portal/ professional-issues/hearing-aids-for-adults/?srsltid=AfmBOooR4Xpa8GYnNXghSetWTHQwHLutLzXHhfIaMAmQuJ VB_bkZPvwD#collapse_1. 24. Rodrigues-Sato, L. C. C. B., & Almeida, K. D. (2018, November). Clinical protocol for Hearing Health Services for the care of adults and elderly. In CoDAS (Vol. 30, p. e20170280). Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. 25. Starr, A., Picses, T. W., Sininger, Y., Hood, L. J., & Berlin, C. I. (1996).Auditory neuropathy. Brain, 119(3), 741-753.DOI: 10.1093/brain/119.3.741. 26. Rance, G., & Starr, A. (2015).Pathophysiological mechanisms and functional hearing consequences of auditory neuropathy. Brain, 138(11), 3141-3158. 27. Berlin, C. I., Hood, L. J., Morlet, T., Rose, K., & Brashears, S. (2003).Auditory neuropathy/dys-synchrony: Diagnosis and management. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews, 9(4), 225-231.DOI: 10.1002/ mrdd.10088 28. Zeng, F. G., Oba, S., Garde, S., Sininger, Y., & Starr, A. (1999).Temporal and speech processing deficits in auditory neuropathy.,10(16), 3429-3435.DOI: 10.1097/00001756-199911080-00013 29. Rance, G. (2005).Auditory neuropathy/dys-synchrony and its perceptual consequences. Trends in Amplification, 9(1), 1-43.DOI:10.1177/108471380500900102 30. Teagle, H. F. B., Roush, P. A., Woodard, J. S., Hatch, D., & Zdanski, C. J. (2010).Hearing loss and auditory neuropathy spectrum disorder in children: The audiologist’s role. American Journal of Audiology, 19(2), 106-117.DOI: 10.1044/1059- 0889(2010/09-0013) 31. Santarelli, R. (2010).Information from cochlear potentials and genetic mutations helps localize the lesion site in auditory neuropathy. Genome Medicine, 2(12), 91.DOI: 10.1186/gm212 32. Sininger, Y. S., & Starr, A. (2001).Auditory neuropathy: A new perspective on hearing disorders. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, 9(5), 321-326. 33. Bellis, T. J., & Ferre, M. M. (2019). “Central auditory processing disorder: Assessment and intervention.” Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 50(2), 259-271. 34. Sharma, M., & Dorman, M. (2016). “Cochlear implants in patients with central auditory processing disorders: A case study.” Journal of the American Academy of Audiology, 27(8), 654-661. 35. Musiek, F. E., & Chermak, G. D. (2007). “Central Auditory Processing Disorders: New Perspectives.” Thieme. 36. Bamiou, D. E., Musiek, F. E., & Mandel, A. (2015). “Central auditory processing disorders and brain damage.” Brain and Language, 141, 38-49. 37. Cavalcanti, M. I., Silva, L. A. F., Goffi Gomez, M. V. S., Koji, T. R., Bento, R. F., Martinho de Carvalho, A. C., & Gentile, M. C. (2021). Central auditory nervous system stimulation through the cochlear implant use and its behavioral impacts: A longitudinal study of case series. Case reports in otolaryngology, 2021(1), 8888450. 38. Davis, A. C., & Hind, S. (1995). Functional hearing loss in adults: A clinical overview. British Journal of Audiology, 29(4), 241-245. 39. Hoffman, H. J., & Dornhoffer, J. L. (2000). Functional hearing loss: Etiology, diagnosis, and treatment. Ear, Nose & Throat Journal, 79(6), 426-429. 40. Hunter, S. L., & Helfer, S. G. (2010). Functional hearing loss in adults: Clinical assessment and treatment approaches. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 53(3), 695-706. 41. Kochkin, S. (2011). The impact of untreated hearing loss on quality of life. Hearing Review, 18(5), 18 42. Cohen, A. B., & Barlow, S. M. (2002). Functional hearing loss: A psychological perspective. Journal of the American Academy of Audiology, 13(2), 119-124. 43. Lange, K. (2008). Psychological and psychophysiological assessment of functional hearing loss. Audiology and Neurotology, 13(3), 178-186. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 64 44. Nelson, R. I., & O’Neal, R. L. (2006). Noise-induced hearing loss. The Journal of the Acoustical Society of America, 119(2), 1271-1275. 45. Casali, J. G., & Davies, H. W. (2007). A review of the effects of noise exposure on hearing and the implications for workplace noise management. International Journal of Audiology, 46(2), 77-83. 46. Fowler, D. S., & Paparella, M. M. (2006). Noise-induced hearing loss: Clinical considerations and management. Otolaryngology Clinics of North America, 39(5), 925-938. 47. Le Prell, C. G., & Yamasaki, M. (2013). Noise-induced hearing loss: Mechanisms and prevention strategies. International Journal of Audiology, 52(Suppl 2), 8-15. 48. Roberts, L. A., & Toppila, E. (2014). Preventing noise-induced hearing loss in occupational settings. Journal of the American Academy of Audiology, 25(6), 456-463. 49. World Health Organization (2015). Deafness and hearing loss: Fact sheet. World Health Organization. 50. Tunkel, D. E., et al. (2014). Clinical practice guideline: tinnitus. Otolaryngology–Head and Neck Surgery.DOI: 10.1177/0194599814545325PubMed ve Medline 51. Shekhawat, G. S., Sparrow, K., & Callahan, L. (2024). Audiological Assessment for Tinnitus. In Textbook of Tinnitus (pp. 351-361). Cham: Springer International Publishing. 52. Clinical Practice Guideline: Tinnitus David E. Tunkel, MDOtolaryngology Head and Neck Surgery 2014, Vol. 151(2S) S1 –S40 © American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Foundation 2014 Reprints and permission: sagepub.com/journalsPermissions.nav DOI: 10.1177/0194599814545325 http://otojournal.org 53. Baguley, D. M., & McFerran, D. J. (2005). “Unilateral hearing loss and single-sided deafness.” British Journal of Audiology, 39(3), 147-153. 54. Lin, F. R., & Niparko, J. K. (2006). “Cochlear implantation in single-sided deafness.” Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 134(5), 758-761. 55. https://www.asha.org/, https://www.nidcd.nih.gov/, https://www.hearingloss.org/ 56. Chiossone, C. (2004). Sudden sensorineural hearing loss: A review of the literature. Journal of Audiology & Otology, 10(2), 111-118. 57. Stachler, R. J., & Chandrasekhar, S. S. (2012). Clinical practice guideline: Sudden hearing loss. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 146(3_suppl), S1-S35. 58. Simões, J., et al. (2013). Management of sudden sensorineural hearing loss: A review. Audiology & Neurotology, 18(4), 191-199. 59. Fowler, D. S., & Paparella, M. M. (2006). Sudden sensorineural hearing loss: An update. Otolaryngology Clinics of North America, 39(5), 925-938. 60. Lazarus, M., & Sataloff, R. T. (2010). Sudden sensorineural hearing loss: A comprehensive review of literature. Journal of Otolaryngology - Head & Neck Surgery, 39(3), 199-205. 61. Beyea, S. D., & Luetje, C. M. (2008). Management of sudden sensorineural hearing loss. American Journal of Otolaryngology, 29(5), 321-328. 62. Shekhawat, G. S., Sparrow, K., & Callahan, L. (2024). Audiological Assessment for Tinnitus. In Textbook of Tinnitus (pp. 351-361). Cham: Springer International Publishing. 63. Karpishchenko, S. A., and Ya L. Shcherbakova. “The Quality of Life in the Elderly with Acquired Single-Sided Deafness.” Advances in Gerontology 12.1 (2022): 79-83. 64. Lucas, L., Katiri, R., & Kitterick, P. T. (2018). The psychological and social consequences of single-sided deafness in adulthood. International journal of audiology, 57(1), 21-30. 65. Chau, J. K., Lin, J. R., Atashband, S., Irvine, R. A., & Westerberg, B. D. (2010). Systematic review of the evidence for the etiology of adult sudden sensorineural hearing loss. The Laryngoscope, 120(5), 1011-1021. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 65 66. Schreiber, B. E., Agrup, C., Haskard, D. O., & Luxon, L. M. (2010). Sudden sensorineural hearing loss. The Lancet, 375(9721), 1203-1211. 67. Paulin, J., Andersson, L., & Nordin, S. (2016). Characteristics of hyperacusis in the general population. Noise and Health, 18(83), 178-184. 68. Fackrell, K., Potgieter, I., Shekhawat, G. S., Baguley, D. M., Sereda, M., & Hoare, D. J. (2017). Clinical interventions for hyperacusis in adults: a scoping review to assess the current position and determine priorities for research. BioMed research international, 2017(1), 2723715. 69. Bayrakdar, B. E., & Cetinkaya, U. C. (2025). Pure tone audiometry and evaluation of hyperacusis in geriatric individuals. The Egyptian Journal of Otolaryngology, 41(1), 54. 70. Jager, I., de Koning, P., Bost, T., Denys, D., & Vulink, N. (2020). Misophonia: Phenomenology, comorbidity and demographics in a large sample. PloS one, 15(4), e0231390. 66 4. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME 4. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME Op. Dr. Mehmet Murat GÜNAY 4.1. Genel Bakış İşitme kaybı bulunan hastalarda radyolojik değerlendirme, ayırıcı tanı ve tedavi planı açısından kritik rol oynamaktadır. İşitme kaybı şikayeti ile hekim başvurusu yapan hastalardan anamnez, fizik muayene, diyapozon testleri ve odyolojik değerlendirme sonucunda işitme kaybı tespit edilenler, radyolojik değerlendirme gereksinimi açısından incelenmelidir. Bu aşamada işitme kaybının tarafı, tipi (iletim tipi işitme kaybı [İTİK], mikst tip işitme kaybı ya da sensörinöral tip işitme kaybı [SNİK]) ve şiddetine göre karar verilmektedir. Günümüzde yaygın kullanılan görüntüleme yöntemleri arasında temporal bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yer alır. Genel olarak temporal BT dış kulak yolu, orta kulak, kemikçik zincir, mastoid kemik ve otik kapsül hakkında detaylı bilgiler sunarken, MRG nöral yapılar, internal akustik kanal, retrokoklear alan, serebellopontin köşe ve beyin sapının değerlendirilmesi açısından daha kullanılışlıdır. Bu bölümde işitme kaybı saptanan hastalarda radyolojik değerlendirme gerektiren durumlar ve tercih edilen görüntüleme yöntemleri ile ilgili yol gösterici bilgilerin paylaşılması amaçlanmıştır. 4.2. İletim Tipi İşitme Kayıplarında Radyolojik Değerlendirme 4.2.1. Dış Kulak Yolu Patolojileri Dış kulak yolunda (DKY) blokaja sebep olan impakte serumen, yabancı cisim, otitis eksterna, DKY tümörleri, stenoz, ekzositoz, DKY kolesteatomu gibi patolojiler çoğunlukla iletim tipi işitme kaybı ile prezente olur. Bu durumda öncelikle dış kulak yolu dikkatlice temizlenmeli ve timpanik membran muayenesi yapılmalıdır. İmpakte serumen, dış kulak yolunda yer alan ve timpanik membran hasarı oluşturmamış yabancı cisimler ve komplike olmayan otitis eksterna radyolojik görüntüleme gerektirmemektedir. Dış kulak yolu hastalıklarına bağlı meydana gelen İTİK’lerde öncelikli görüntüleme yöntemi yüksek çözünürlüklü temporal BT’dir. DKY kolesteatomları temporal BT’de, DKY’yi dolduran yumuşak doku kitlesi şeklinde görülür ve yol açtığı lokalize kemik destrüksiyonu sebebiyle serumenden ayrılabilir. Medikal tedaviden yanıt alınamayan inatçı otalji ve otorenin eşlik ettiği otitis eksterna hastalarında, malign otitis eksterna ya da otojenik kafa tabanı osteomyelitleri görülebilir. Bu durumda temporal BT’de kemik destrüksiyona ait bulgular izlenir. Ayrıca inflamasyonun yaygınlığını değerlendirebilmek amacıyla temporal BT ile beraber kontrastlı MRG de yapılabilir. Kontrastlı MRG’de temporal bölgede T1 ağırlıklı kesitlerde belirgin hipointensite, T2 ağırlıklı kesitlerde heterojen hiperintensite ve T1 ağırlıklı kontrastlı kesitlerde heterojen kontrastlanma 67 4. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME izlenmesi kafa tabanı osteomyeliti açısından anlamlıdır. İletim tipi işitme kaybına yol açan diğer bir DKY patolojisi ise stenozlardır. Akkiz DKY stenozları tekrarlayan enfeksiyonlar, travma ya da cerrahiye sekonder gelişebilir. Stenotik segmentin medial uzanımı, timpanik membran ve orta kulağın değerlendirilebilmesi ve cerrahi planlama açısından temporal BT görüntüleme yapılması gerekir (1-3). Dış kulak yolunda yer alan osteom ya da eksositoz gibi kitlelerde temporal BT görüntüleme yeterlidir. Eksositozlar genellikle bilateral, multiple ve pedikülü bulunmayan kemik kitleleri şeklinde görülürken, osteomlar ise daha çok unilateral, tek ve pediküllü kitleler şeklinde görülür. Skuamöz hücreli karsinom, bazal hücreli karsinom, malign melanom ya da rhabdomyosarkom gibi dış kulak yolunun malign tümörlerinde, hastalığın evrelendirilmesi amacıyla temporal BT ile beraber kontrastlı MRG yapılması uygun olacaktır. Bu tümörler temporal BT’de çevresinde irreguler kemik erozyonuna yol açmış yumuşak doku kitleleri şeklinde izlenir (Şekil 17), (1). 4.2.2. Orta Kulak/İç Kulak Patolojileri Orta kulak ve iç kulakta yer alan pek çok patoloji İTİK’e yok açabilir. Bunlar arasında akut ve kronik otitis media, kolesteatom, otoskleroz, superior semisirküler kanal dehisansı sendromu ya da orta kulak tümörleri yer alır. DKY patolojileri gibi orta kulak patolojilerinde ve kemik labirentin değerlendirilmesinde de seçilebilecek en uygun görüntüleme yöntemi temporal BT’dir. Orta kulağın akut enfeksiyonları (akut otitis media, efüzyonlu otitis media) komplikasyon şüphesi yoksa görüntüleme yöntemi ile değerlendirme gerektirmemektedir ancak intratemporal ya da ekstrakraniyel komplikasyon şühesinde kontrastlı bilgisayarlı tomografi ile değerlendirme yapılmalıdır (subperiostal abse, koelasan mastoidit vb.). İntrakraniyel komplikasyon şüphesinde ise (epidural abse, subdural abse, intrakraniyel abse, sigmoid sinus trombozu vb.) kontrastlı kraniyel MRG ile değerlendirmek uygun olacaktır. Enfeksiyoz ya da otoimmun labirentit durumunda MRG ile labirentte diffüz kontrast artışı gösterilebilir. Ayrıca labirentite bağlı oluşabilecek fibrozis ve ossifikasyon, T2 ağırlıklı kesitlerde labirent içerisinde sıvı volümünün azalması ile belirlenebilir. Bu hastalarda koklear implantasyon öncesi labirentitis ossifikans açısından hem temporal BT hem de MRG ile değerlendirme yapılması gerekmektedir (1,4). Orta kulak patolojileri arasında en sık görülenleri ise kronik otitis media’ya (KOM) bağlı işitme kayıplarıdır. Çoğu İTİK ile karşımıza çıkarken, mikst tipte işitme kaybına da yol açabilir. Kronik non-süpüratif OM, kronik süpüratif OM, kolesteatomlu KOM ya da adeziv OM şeklinde olabilir. Bu hastalıklarda patolojinin yaygınlığı ve cerrahi planlama açısından temporal BT ile değerlendirilmek uygun olacaktır. Temporal BT ile kemikçik zincir, skutum, semisirküler kanallar, juguler bulbus, sigmoid sinus, tegmen, karotis arter, koklea ve mastoid havalanma, olası patolojiler açısından incelenmelidir. Kolesteatomlu KOM şüphesinde ise difüzyon MRG yol gösterici olacaktır. Temporal BT ile ayrımı yapılamayan sıvı, kalınlaşmış mukoza ve kolesteatom ayrımı difüzyon 68 4. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME MRG’de yapılabilir. Ayrıca kolesteatomlu KOM cerrahisinden sonra hastalar olası nüks ve rezidüler açısından difüzyon MRG ile takip edilebilmektedir (5-7). İntakt kulak zarı ile beraber İTİK bulunan hastalarda en yaygın saptanan patolojiler otoskleroz, timpanoskleroz, kemikçik zincir dislokasyonları ya da erozyonlarıdır. Bu hastalarda, temporal BT görüntüleme hem olası otosklerotik odak tespiti, hem kemikçik zincir değerlendirilmesi hem de cerrahi planlama açısından fayda sağlamaktadır. Otosklerozda fissula antefenestramda demineralizasyon tipik iken timpanosklerozda orta kulakta kemikçik zincir etrafında yumuşak doku görülebilir. Ayrıca mikst tip işitme kayıplarında otik kapsül etrafında izlenen radyolüsen halo belirtisi koklear otoskleroz açısından anlamlıdır (1,8). Diğer yandan temporal kemik fraktürlerinde kemikçik zincir bütünlüğünde bozulma ve disartikülasyonlar ya da hemotimpanuma bağlı İTİK görülebilir. Temporal kemik fraktürlerinde hasta temporal BT ile değerlendirilmeli, intrakraniyel patoloji (hematom, kanama vb.) şüphesi bulunanlarda ise kraniyel MRG yapılmalıdır (9). Orta kulak tümörleri benign ya da malign karakterde olabilir. Benign tümörler paragangliomalar (glomus timpanikum ya da jugulotimpanikum), schwannom, adenom, hemanjiom iken malign tümörler arasında skuamöz hücreli karsinom, bazal hücreli karsinom, rhabdomyosarkom, lenfoma ya da karsinoid tümör sayılabilir. Nadir görülen bu tümörler arasında en sık karşılaşılan paragangliomalardır. Jugulotimpanik paragangliomlarda temporal BT’de juguler foramende erozyon ve juguler spinde destrüksiyon izlenir. Gadolinyumlu MRG’de tipik ‘tuz-biber manzarası’ görülür. Glomus timpanikumda ise mezotimpanumda düzgün sınırlı yumuşak doku dansitesi izlenirken, juguler foramen invazyonu izlenmez. Diğer benign orta kulak tümörlerinde de orta kulakta yumuşak doku görülür ve kemik erozyonu izlenmez. Malign tümörlerden ayrımında bu özellik önem arz etmektedir (Şekil 17), (1). 69 4. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME İletim Tipi İşitme Kaybı+ Orta Kulak Patolojileri Dış Kulak Yolu Patolojileri Temporal kemik fraktürü Malign tümörler Atrezi, stenoz Temporal BT Temporal BT Temporal BT Temporal BT Temporal BT Osteom, ekzositoz Kolesteatom Komplike olmamış AOM, EOM Radyolojik inceleme önerilmez Buşon, Komplike olmayan otitis eksterna Temporal BT +/- Difüzyon MR Temporal BT +/- Difüzyon MR Temporal BT+kontrastlı MR Radyolojik inceleme önerilmez KOM Kolesteatom Otoskleroz Şekil 16. İletim Tipi İşitme Kayıplarında Öncelikli Tercih Edilen Radyolojik Görüntüleme Yöntemleri 70 4. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME 4.3. Sensörinöral Tip İşitme Kayıplarında Radyolojik Değerlendirme 4.3.1. Ani Sensörinöral İşitme Kaybı American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) tarafından yayımlanan ve en son 2019’da güncellenen ani işitme kaybı rehberine göre ani sensörinöral işitme kaybı (ASNİK) tanısı almış hastalarda, rutin BT görüntüleme yapılmaması önerilmektedir (strong recommendation against) ancak olası retrokoklear patolojiler açısından hastalar auditory brainstem response (ABR) testi ya da MRG ile değerlendirilmelidir. ABR testinin retrokoklear patolojilerde sensitivitesinin düşük olması ve 1 cm’den küçük veya intrakanalikuler schwannomların ortalama %20’sinin gözden kaçabilmesi sebebiyle (%8-42), MRG yapılamayan hastalarda (olası kontrendikasyonlar ya da hastanın MRG istememesi) tercih edilebilir ancak ABR testinin normal olması retrokoklear patolojileri tamamen dışlayamaması sebebiyle bu hastalar yakın takip altında tutulmalıdır. Bu sebeple ASNİK tanısı alan ve MRG çekilmesine engel durumu bulunmayan tüm hastalar gadolinyumlu MRG ile retrokoklear patolojiler açısından incelenmelidir. Kontrastlı temporal BT sadece MRG yapılamayan hastalarda kullanılmalıdır (10-13). Temporal kemik travmalarına bağlı otik kapsülde fraktür, perilenfatik fistül ya da koklear kontüzyon sebebiyle SNİK gelişebilir. Bu hastalarda temporal BT ilk seçenek radyolojik görüntüleme yöntemidir. Otik kapsül kırıklarına temporal BT ile rahatlıkla tanı konulabilir. Perilenfatik fistülde ise MRG’de T2 ağırlıklı kesitlerde oval pencerede artmış sinyal aktivitesi ya da temporal BT de otik kapsülde hava görülür (Şekil 18), (1,9). 4.3.2. Progresif İşitme Kaybı Yaşlanmaya bağlı gelişen simetrik presbiakuzide radyolojik görüntüleme gerekmez ancak asimetrik işitme kayıplarında, her iki kulak arasında konuşmayı ayırt etme skoru açısından %15’in üzerinde fark mevcut olan ve/veya ardışık iki frekansta (0.5, 1, 2, 4, 8 kHz frekanslarda) kemik yolu işitme eşikleri açısından 15 dB veya daha fazla fark saptanan hastaların görüntülemeye yönlendirilmesi uygun görülmektedir. Bu hastalarda olası retrokoklear patolojiler açısından gadolinyumlu MRG yapılması gerekir. Tekrarlayan baş dönmesi atakları ile rekürren ve progresif karakterde SNİK bulunan hastalarda olası Meniere hastalığı açısından gadolinyumlu MRG ile değerlendirme yapılabilir (Şekil 18), (14-16). 4.3.3. Retrokoklear ve Santral Patolojiler Retrokoklear patolojiler vestibülokoklear sinir, beyin sapı veya beyin ile ilişkili olabilir. Yapılan odyolojik değerlendirme sonucunda yukarıda bahsedilen asimetrik işitme kaybı kriterlerine sahip hastalar kontrastlı MRG ile değerlendirilmelidir. 71 4. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME Vestibüler Schwannom: Vestibüler schwannomlar en sık saptanan retrokoklear patolojilerdir. Progresif tipte işitme kaybı, denge kaybı, tinnitus ve beyin sapına basıya bağlı nörolojik sekellerle prezente olabilen bu hastalıkta, hastaların %10-20’sinde ilk başvuru semptomunun ani SNİK olduğu unutulmamalıdır. Bu hastalarda kontrastlı MRG ile internal akustik kanal, serebellopontin açı ve beyin sapı değerlendirilir. Tipik MRG bulgusu internal akustik kanalda (İAK) genişleme, İAK içerisinde yer alan ovoid kitle görünümü ya da İAK’den serebellopontin köşeye uzanan ampul (lightbulbshaped) görünümünde kitle şeklinde görülebilir. Tümör T1 ağırlıklı serilerde izointens görülürken, <1cm’den küçük tümörlerde düzenli, daha büyük tümörlerde ise kistik bölgelere bağlı irregüler kontrastlanma görülebilir. T2 ağırlıklı kesitlerde ise etrafı BOS intensitesi ile çevrili, ortasında ise hipointens dolma defektleri oluşturan lezyonlar şeklinde görülür. MRG’nin kontrendike olduğu hastalarda kontrastlı yüksek çözünürlüklü BT yardımcı olabilir ancak küçük ve orta çaplı tümörlerin tespitinin bazen mümkün olamayacağı akılda tutulmalıdır (1,14,16-19). Menenjiom: Serebellopontin köşe tümörlerinin yaklaşık %3-8’ini oluşturan bu tümörler vestibüler schwannomlar gibi kontrast tutan lezyonlar iken en ayırt edici özellik menenjiomlardaki ‘dural tail’ bulgusudur. Homojen dural kontrast tutulumu, T1 ağırlıklı kesitlerde hipointensite, T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintensite menenjiom için tipiktir (1,16,18). Tümör Dışı Sebepler: Santral işitme yolları tutulumuna bağlı işitme kaybı izlenebilen tümör dışı sebepler arasında vasküler loop sendromu, araknoidit, arteriovenöz malformasyonlar, nörosarkoidoz, multiple skleroz ve pons enfarktları sayılabilir. İntrakraniyel patolojilerin tespitinde MRG uygun seçenek olacaktır. Multiple sklerozda pons düzeyinde demyelinize plaklar görülebilir (Şekil 17), (1,13,19). Sensörinöral Tip İşitme Kaybı+ Temporal kemik fraktürü Temporal BT Retrokoklear/ santral patolojiler Kontrastlı beyin+temporal MR Radyolojik inceleme önerilmez Kontrastlı beyin+temporal MR ASNİK Presbiakuzi Şekil 17. Sensörinöral Tip İşitme Kayıplarında Öncelikli Tercih Edilen Radyolojik Görüntüleme Yöntemleri 72 4. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME 4.4. Sonuç ► Temporal BT kısa görüntüleme zamanı, kemik anatominin değerlendirilmesindeki üstünlük ve MRG’ye nazaran daha düşük maliyet avantajlarına sahiptir. ► İletim tipi işitme kaybı bulunan hastalarda öncelikli tercih edilmesi gereken görüntüleme yöntemi temporal BT’dir. ► Kolesteatom şüphesi bulunan hastalarda, difüzyon ağırlıklı MRG yüksek sensitivite ve spesifiteye sahip olması sebebiyle öncelikle tercih edilmesi gereken görüntüleme yöntemidir. ► Ani işitme kaybı gelişen hastalarda travma öyküsü yoksa temporal BT ile görüntüleme önerilmemektedir. Ancak olası retrokoklear patolojiler açısından kontrastlı MRG yapılmalıdır. ► Presbiakuzide 4.3.2.’de belirtilen durumların dışında görüntüleme yöntemi ile değerlendirme gerekmemektedir. ► Asimetrik SNİK bulunan hastalarda olası retrokoklear patolojiler açısından kontrastlı MRG yapılmalıdır. 73 4. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME Kaynakça 1. St Martin, M. B., & Hirsch, B. E. (2008). Imaging of hearing loss. Otolaryngologic clinics of North America, 41(1), 157– vii. https://doi.org/10.1016/j.otc.2007.10.007 2. Chawla, A., Ezhil Bosco, J. I., Lim, T. C., Shenoy, J. N., & Krishnan, V. (2015). Computed Tomography Features of External Auditory Canal Cholesteatoma: A Pictorial Review. Current problems in diagnostic radiology, 44(6), 511–516. https://doi.org/10.1067/j.cpradiol.2015.05.001 3. Zhu, J., Gao, M., Liu, Y., Wang, Y., Wang, D., & Zhao, S. (2024). Clinical evaluation of temporal bone anatomical abnormalities and surgical method selection in patients with congenital aural atresia. American journal of otolaryngology, 45(5), 104430. https://doi.org/10.1016/j.amjoto.2024.104430 4. Isaacson, B., Booth, T., Kutz, J. W., Jr, Lee, K. H., & Roland, P. S. (2009). Labyrinthitis ossificans: how accurate is MRI in predicting cochlear obstruction?. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 140(5), 692–696. https://doi.org/10.1016/j.otohns.2008.12.029 5. Vercruysse, J. P., De Foer, B., Pouillon, M., Somers, T., Casselman, J., & Offeciers, E. (2006). The value of diffusionweighted MR imaging in the diagnosis of primary acquired and residual cholesteatoma: a surgical verified study of 100 patients. European radiology, 16(7), 1461–1467. https://doi.org/10.1007/s00330-006-0160-2 6. Stasolla, A., Magliulo, G., Parrotto, D., Luppi, G., & Marini, M. (2004). Detection of postoperative relapsing/residual cholesteatomas with diffusion-weighted echo-planar magnetic resonance imaging. Otology & neurotology : official publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology, 25(6), 879–884. https://doi.org/10.1097/00129492-200411000-00005 7. Ng, J. H., Zhang, E. Z., Soon, S. R., Tan, V. Y., Tan, T. Y., Mok, P. K., & Yuen, H. W. (2014). Pre-operative high resolution computed tomography scans for cholesteatoma: has anything changed?. American journal of otolaryngology, 35(4), 508– 513. https://doi.org/10.1016/j.amjoto.2014.02.015 8. Bouatay, R., Benelhaj, C., Saad, J., Zrig, A., Ferjaoui, M., Elkorbi, A., Kolsi, N., Harrathi, K., & Koubaa, J. (2024). Interest of computer tomography in the study of prognostic factors of otosclerosis. European archives of oto-rhino-laryngology : official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS) : affiliated with the German Society for Oto-Rhino-Laryngology - Head and Neck Surgery, 281(8), 4113–4119. https://doi.org/10.1007/s00405-024-08585-1 9. Chen, J. X., Lindeborg, M., Herman, S. D., Ishai, R., Knoll, R. M., Remenschneider, A., Jung, D. H., & Kozin, E. D. (2018). Systematic review of hearing loss after traumatic brain injury without associated temporal bone fracture. American journal of otolaryngology, 39(3), 338–344. https://doi.org/10.1016/j.amjoto.2018.01.018 10. Chandrasekhar, S. S., Tsai Do, B. S., Schwartz, S. R., Bontempo, L. J., Faucett, E. A., Finestone, S. A., Hollingsworth, D. B., Kelley, D. M., Kmucha, S. T., Moonis, G., Poling, G. L., Roberts, J. K., Stachler, R. J., Zeitler, D. M., Corrigan, M. D., Nnacheta, L. C., & Satterfield, L. (2019). Clinical Practice Guideline: Sudden Hearing Loss (Update). Otolaryngology-- head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 161(1_suppl), S1–S45. https://doi.org/10.1177/0194599819859885 11. National Guideline Centre (UK). (2018). Hearing loss in adults: assessment and management. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). 12. Conte, G., Di Berardino, F., Sina, C., Zanetti, D., Scola, E., Gavagna, C., Gaini, L., Palumbo, G., Capaccio, P., & Triulzi, F. (2017). MR Imaging in Sudden Sensorineural Hearing Loss. Time to Talk. AJNR. American journal of neuroradiology, 38(8), 1475–1479. https://doi.org/10.3174/ajnr.A5230 13. Aarnisalo, A. A., Suoranta, H., & Ylikoski, J. (2004). Magnetic resonance imaging findings in the auditory pathway of patients with sudden deafness. Otology & neurotology : official publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology, 25(3), 245–249. https://doi. org/10.1097/00129492-200405000-00008 14. Cueva R. A. (2004). Auditory brainstem response versus magnetic resonance imaging for the evaluation of asymmetric sensorineural hearing loss. The Laryngoscope, 114(10), 1686–1692. https://doi.org/10.1097/00005537-200410000-00003 15. Tsai Do, B. S., Bush, M. L., Weinreich, H. M., Schwartz, S. R., Anne, S., Adunka, O. F., Bender, K., Bold, K. M., 74 4. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME Brenner, M. J., Hashmi, A. Z., Keenan, T. A., Kim, A. H., Moore, D. J., Nieman, C. L., Palmer, C. V., Ross, E. J., Steenerson, K. K., Zhan, K. Y., Reyes, J., & Dhepyasuwan, N. (2024). Clinical Practice Guideline: Age-Related Hearing Loss. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 170 Suppl 2, S1–S54. https://doi.org/10.1002/ohn.750 16. Plodpai, Y., & Thepwongsa, K. (2024). Differences Among Elderly Patients Having Asymmetric Sensorineural Hearing Loss With and Without Cerebellopontine Angle Tumors. Ear, nose, & throat journal, 1455613241278755. Advance online publication. https://doi.org/10.1177/01455613241278755 17. Rupa, V., Job, A., George, M., & Rajshekhar, V. (2003). Cost-effective initial screening for vestibular schwannoma: auditory brainstem response or magnetic resonance imaging?. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 128(6), 823–828. https://doi.org/10.1016/S0194-59980300358-9 18. Davidson H. C. (2001). Imaging evaluation of sensorineural hearing loss. Seminars in ultrasound, CT, and MR, 22(3), 229–249. https://doi.org/10.1016/s0887-2171(01)90009-5 19. Papanikolaou, V., Khan, M. H., & Keogh, I. J. (2010). Incidental findings on MRI scans of patients presenting with audiovestibular symptoms. BMC ear, nose, and throat disorders, 10, 6. https://doi.org/10.1186/1472-6815-10-6 75 5. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA TEDAVİ 5. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA TEDAVİ Prof. Dr. Armağan İNCESULU Erişkin dönemde iletim tipi işitme kaybı farklı etiyolojik nedenlere bağlı gelişebilir. Bu patolojilerin tedavisinde ise medikal ve cerrahi yöntemler kullanılabilir. Bu seçimde patoloji, hastanın yaşı, genel durumu yanında işitme kaybının derecesi önemlidir. 5.1. İletim Tipi İşitme Kayıplarında Tedavi 5.1.1. Kronik Otitis Media Sonucu Gelişen İletim Tipi İşitme Kayıplarına Yaklaşım Kronik otitis medianın en sık sekellerinden biri işitme kaybıdır. Bu kayıp sıklıkla iletim tipi olmakla birlikte mikst ve sensörinöral işitme kayıpları da görülebilir. İletim tipi işitme kaybı (İTİK) timpan zarda perforasyon, orta kulak kemikçiklerinde erozyon veya timpanoskleroza bağlı gelişebilir. Kulak zarındaki perforasyona bağlı İTİK’nın derecesinde perforasyonun özellikleri ve yerleşimi önemlidir. Özellikle pencereler bölgesine lokalize işitme kayıplarında işitme kaybı, perforasyonun boyutuna göre daha fazla olabilir. Kulak zarı kaynaklı işitme kayıpları frekans bağımlıdır ve genellikle alçak frekanslarda görülür. Perforasyon yanında kemikçik zincirde erozyon veya skleroz olduğunda işitme kaybı derecesi daha fazladır. Kronik otitis media tedavisinde ilk hedef enfeksiyonun eradikasyonudur ancak işitme kaybının düzeltilmesi için tüm seçenekler kullanılmalıdır. İşitme kaybı 30 dB ve üstü olduğunda tedavi mutlaka planlanmalıdır ve bu amaçla cerrahi yapılmalı ve işitme cihazları kullanılmalıdır. Kronik otitis media’nın tedavisi için planlanan cerrahi tedavi hemen daima rekonstrüktif yöntemlerle tamamlanır. İşitme kaybı için timpanoplasti yapılır, kulak zarı ve kemikçik zincir rekonstrükte edilir ancak rekonstrüktif cerrahi ile işitme kaybının düzeltilemediği, hastanın genel durumunun izin vermediği ya da istemediği durumlarda işitme cihazı uygulanmalıdır. Klasik hava yolu işitme cihazları kulak akıntısı ve aktif enfeksiyonu olan olgularda kontrendikedir, dış kulak yolunu kapatarak enfeksiyonun daha artmasına ve komplikasyonlara yol açabilir. Bunun yerine kemik iletimli işitme cihazlarının kullanılması uygundur. Bunlar klasik kemik yolu işitme cihazları veya cerrahi ile uygulanan kemiğe monte işitme cihazlarıdır. Bu cihazların kullanımı için odyolojik endikasyonlar bu bölümün sonunda özetlenecektir. 5.1.2. İntakt Kulak Zarı Arkasında Gelişmiş İTİK’e Yaklaşım (Otoskleroz, Timpanoskleroz gibi) Otoskleroza bağlı iletim tipi işitme kayıplarında medikal tedavi, cerrahi tedavi ve işitme cihazı uygulanması yapılabilir. Medikal tedavi özellikle otoskleroza bağlı işitme kaybının sensörinöral komponenti yanında 76 5. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA TEDAVİ çınlama ve başdönmesi şikayetlerinin önlenmesinde ve bazı olgularda kaybın düzeltilmesi amacıyla kullanılır. Hastalığın etiyolojisindeki teoriler göz önüne alınarak kemik metabolizmasını inhibe eden ajanlar önerilir. Bunlar sodyum florid ve bifosfonatlardır. Sodyum florid iç kulak için toksik etkisi olan hidrolik ve proteolitik enzimlerin aktivasyonunu engeller ve aktif otosklerotik odakları inhibe eder (1). 3-9 ay kullanımı önerilmekle birlikte progresif koklear komponenti olan hastalarda 2 yıla kadar kullanım önerilmiştir (2). Gastrointestinal yan etkileri olan sodyum florid hamilelerde ve laktasyon dönemindeki kadınlarda kullanılmamalıdır. Sodyum floride göre kemik dokusuna daha yüksek afinitesi olan ve kemik rezorbsiyonunu daha fazla engelleyen bifosfonatlar son yıllarda daha sıklıkla kullanılmaya başlanmıştır. Gastrointestinal yan etkileri yanında çenede periapikal lezyon, sklerozan kemik hastalıkları gibi yan etkiler görülebilir. Kemik ve kalsiyum metabolizmasının düzenlenmesinde önemli olan D vitamini de önerilir (3). Medikal tedavinin yararı olmadığı veya yan etkileri nedeniyle kullanılamadığı durumlarda cerrahi tedavi veya işitme cihazı önerilir. Cerrahi tedavi için en sık kullanılan yöntem stapedotomidir. Klasik endikasyonu hava kemik aralığının 20 dB’den fazal olması, Rinne testinin negatif bulunması ve işitme kaybının en az 25dB olmasıdır (4). Sonuçları oldukça başarılıdır. Molinier ve arkadaşlarının çalışmasına göre cerrahi yapılan hastalarda özellikle gürültüde anlama ve ses lokalizasyonu işitme cihazına göre daha üstün bulunmuştur, ayrıca hastaların tinnitus düzeylerinde azalma daha belirgindir (5). Cerrahi yapılamayan, istemeyen hastalarda ya da otoskleroz sonucu sensörinöral komponentin belirgin olduğu mikst tip işitme kaybı gelişen hastalarda klasik hava yolu işitme cihazları, kemik iletimli cihazlar veya orta kulak implantları tercih edilebilir. Otosklerozun koklea içine ilerlemesi ile koklear tip otoskleroz gelişir ve bu durumda işitme kaybı sıklıkla ileri/çok ileri seviyede ve sensörinöral tiptedir. Bu durumda koklear implantasyon yapılmalıdır. Kokleanın kemik yapısındaki rezorbsiyon nedeniyle elektrot yerleşimi zor olabilir ve postoperatif dönemde fasiyal sinir uyarımı gelişebilir. 5.1.3. Kronik Otitis Media için Yapılan Cerrahiye Bağlı İTİK Tedavisi (Radikal Kavite, Kemikçik Zincir Fiksasyonu vb.) Kronik otitis media cerrahisi sırasında farklı nedenlere bağlı fonksiyonel kazanç elde edilemeyebilir. Bu durumda dış kulak yolunun yapısı değiştiğinde veya enfeksiyonun temizlenebilmesi için kavite oluşturulması gerektiğinden hava yolu işitme cihazlarının kullanımı önerilmemektedir. En iyi çözüm kemik iletimli cihazlardır. Bu cihazlardan kemik yolu işitme cihazları baş bandı ya da kulak arkasındaki cilt üzerine adeziv bir bant ile uygulanabilir, ancak bu durumda cilt kalınlığı cihazın kazancını etkileyebilir. Özellikle baş bandı ile uygulamalarda cilt ses enerjisinde 10-20 dB zayıflamaya neden olabilir. Cerrahi yolla uygulanan kemiğe monte implantlarda titanyum implant direk kafatası kemiklerine uygulanır ve ses dalgaları bu kemikler yoluyla direk kokleaya ulaştırılır. 77 5. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA TEDAVİ Kemiğe monte işitme cihazlarının iletim tipi ve mikst tip işitme kayıpları için odyolojik endikasyonları şöyledir; Kemiğe monte işitme cihazlarının temel modellerinde kemik yolu işitme eşiği ortalamasının 45 dB olması önerilmektedir. Cihazların super power modellerinde ise kemik yolu işitme eşiği ortalamasının 65 dB ve daha iyi olması istenirken adeziv bant şeklinde uygulanan modellerde kemik yolu eşiğinin 25 dB’den kötü olmamalıdır. Tek taraflı sağırlık olan olgularda sağlam kulağın kemik yolu işitme eşik ortalaması 20dB ve daha iyi olmalıdır (6). 5.2. Sensörinöral İşitme Kayıplarında Tedavi Sensörinöral işitme kayıplarının tedavisinde işitme kaybının derecesi, konfigürasyonu, işitme kaybı ile geçirilen süre gibi parametreler göz önüne alınarak tedavi ve rehabilitasyon planlaması yapılır. Ani işitme kaybı (AİK) dışındaki sensörinöral işitme kayıplarında (SNİK) ilaç tedavisinin yeri yoktur. Ani işitme kaybı nedeni kesin olarak bilinmemektedir, oluşumu ile ilgili farklı teoriler vardır. Tedavi bu teoriler temelinde geliştirilmiştir ve sistemik ve intratimpanik kortikosteroid, antiviral ajanlar, diüretik, volüm genişleticiler ve hiperbarik oksijen tedavisini kapsar (7). Bilateral hafif-orta derecede SNİK varlığında klasik işitme cihazı kullanılır. Farklı marka ve modelleri olan bu cihazların uygunluğu kişinin yaşına, el becerisine, kulak kanalının durumuna ve hastanın subjektif memnuniyetine göre seçilir. Bu grupta orta kulak implantları da cerrahi olarak uygulanabilir. Orta kulak implantları ile daha iyi ses kalitesi ve müzik algısı bildirilmekle birlikte cerrahi ile uygulanması dezavantaj olabilir. İşitme kaybı bilateral ileri-çok ileri SNİK ise bu bireyler klasik işitme cihazlarından yeterince yarar göremezler ve koklear implant uygulanması etkin bir tedavidir. Koklear implant kararı verilirken işitme kaybı süresi, daha önce cihaz kullanılıp kullanılmadığı, etiyoloji ve kulak muayenesindeki patolojiler önemlidir. Uzun süreli işitme kaybı olan, düzenli cihaz kullanımı olmayan hastaların koklear implanttan elde edeceği fayda sınırlı olacaktır. Koklear implantasyonun odyolojik kriterleri ülkelerde değişiklik gösterebilmektedir. Bunun yanında Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç Dairesinin kriterlerine göre markalar arasında da odyolojik endikasyonlar farklıdır; ancak genel olarak erişkinler adayların saf ses ortalamasının ≥70 dB ve konuşmayı ayırt etme skorunun %50’den daha kötü olması koklear implantasyon endikasyonudur. Çocuklar hastalarda ise saf ses ortalaması ≥ 90 dB olmalıdır. Koklear implant kararı verilirken işitme ve konuşmayı ayırt etme değerlendirmesi yanında radyolojik, psikolojik, bilişsel değerlendirme yapılması ve her hastanın bireysel değerlendirilmesi önemlidir. Kararda hasta ve yakınlarının gerçekçi beklentilere sahip olması da önemlidir. Ülkemizde erişkin hastalarda koklear implant özel durumlar dışında tek taraflı uygulanmaktadır. İşitme kaybına eşlik eden körlük durumunda ise Sağlık Uygulama Tebliği bilateral uygulamaya izin vermektedir. 78 5. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA TEDAVİ 5.2.1. Tek Taraflı Sensörinöral İşitme Kayıplarında Tedavi Tek taraflı işitme kayıpları tek taraflı sağırlık ve asimetrik sensörinöral işitme kaybı olarak sınıflandırılabilir. Tek taraflı sağırlık (single sided deafness-SSD) bir kulakta ileri/çok ileri işitme kaybı varken karşı kulakta işitmenin normal olması (20dB üstü) olarak tanımlanır. Asimetrik işitme kaybının tanımlanmasında standart bir odyolojik kriter yoktur ancak iki kulak arasında saf ses ortalamasında 15 dB’den büyük fark olmasını asimetrik işitme kaybı olarak tanımlanabilir. Hastaların tümü odyolojik değerlendirme yanında radyolojik olarak değerlendirilmelidir. Tek taraflı işitme kayıplarının tedavisinde CROS (Contralateral Routing of Signal), kemiğe monte işitme cihazı ve koklear implant kullanılabilir. Pek çok ülkede ilk basamak tedavi CROS ve kemiğe monte işitme cihazlarıdır. Koklear implant, kemik yolu cihazlar ve CROS cihazı karşılaştıran bir çalışmada CROS ve kemik yolu cihazları ile gürültüde konuşmada anlaşılırlığı ve hasta memnuniyeti koklear implanta göre düşük bulunmuştur (8). Koklea veya işitme siniri yoksa koklear implant bir seçenek olamaz ve CROS cihaz veya kemiğe monte işitme cihazları önerilebilir. Koklea ve işitme siniri normal olan tek taraflı işitme kaybına yaklaşımda CROS ve kemiğe monte işitme cihazları yanında koklear implant uygulanabilir. Karar verilirken bireyin işitme kaybı süresi ve beklentisi önemlidir. İşitme kaybı süresi kısa olduğunda hastalardaki uygulamalarda memnuniyet yüksek olacaktır ancak işitme kaybı süresi uzun ise yararlanım genellikle yüksek değildir, hastanın yaşı, görevi ve buna bağlı ihtiyaçları, beklentileri dikkate alınarak bireysel temelde değerlendirilir ve uygulama yapılır. İşitme kaybı süresi uzun, işitme cihazı denemesi yapmayan ve gerçekçi beklentileri olmayan bireylerde dikkatli olunmalıdır (Şekil 19). Tek Taraflı Sağırlık Yüksek Çözünürlüklü Bilgisayarlı Tomografi Manyetik Rezonans Görüntüleme Normal Koklea ve/veya 8. Sinir Agenezisi CROS Kemiğe Monte İşitme Cihazı Koklear İmplant CROS Kemiğe Monte İşitme Cihazı Şekil 18. Tek Taraflı Sağırlık Hastalarına Yaklaşım 79 5. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA TEDAVİ Asimetrik işitme kayıplarında her iki kulakta 35 dB üstü işitme kaybı varsa farklı işitme eşiklerine uygun klasik işitme cihazı her iki kulağa da uygulanır ancak tek kulakta 70-75 dB üstü işitme kaybı varsa ve özellikle işitmenin kötü olduğu tarafta tinnitus varsa o kulak koklear implant açısından değerlendirilmeli ve karşı kulakta işitme cihazı kullanımına devam edilmesiyle bimodal uyarım sağlanmalıdır (Şekil 19). Asimetrik İşitme Kaybı Bilateral asimetrik 35 dB üstü işitme kaybı Tek kulakta 70-75 dB üstü işitme kaybı Kötü kulağa koklear implant İyi duyan kulağa klasik işitme cihazı Tek kulakta 70-75 dB üstü işitme kaybı Şekil 19. Asimetrik İşitme Kayıplarının Değerlendirilmesi 5.2.2. İşitsel Nöropati Spektrum Bozukluğuna Yaklaşım İşitsel nöropati spektrum bozukluğu (İNSB) polinöropati şeklinde gelişebileceği gibi sadece işitme sistemine sınırlı olarak da gelişebilir. Polinöropati şeklinde gelişen olgularda sıklıkla görme, denge ve santral sinir sistemi etkilenir. İşitme kaybı başladığında ilk önce klasik işitme cihazı önerilir. Yeterince yarar görmeyen hastalar koklear implant için değerlendirilir ve hastanın genel durumu izin verirse uygulama yapılır. Polinöropatiye bağlı gelişen işitsel nöropati hastalarında koklear implant uygulama sonuçlarının bildirildiği çalışmalar sınırlıdır. Çok başarılı örnekler yayınlandığı gibi sınırlı yararlanım da bildirilmiştir (9,10). 5.2.3. Koklea Ossifikasyonu ve Temporal Kemik Kırıklarına Bağlı Gelişen SNİK’larında Tedavi Koklea ossifikasyonu, koklea ve/veya vestibülde kırığa bağlı gelişen SNİK’larında işitme kaybının derecesi, tek veya iki taraflı işitme kaybı olup olmamasına göre tedavi kararı verilir. Koklea ossifikasyonu sıklıkla menenjit, otoskleroz veya otoimmün iç kulak hastalıklarına bağlı gelişir ve ilerleyici olabilir. Bu durumda işitme kaybı da ileri derecede ise vakit geçirmeden ve ossifikasyonun tam olarak gelişmesine izin vermeden koklear implantasyon planlanmalıdır ancak koklear implant yerleşmesine izin vermeyecek kadar yoğun ossifikasyon varsa koklear implant uygulanması için farklı cerrahi teknikler uygulanması gerekebilir (11,12). Bu uygulamalardan 80 5. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA TEDAVİ sonuç alınamadığı veya yoğun ossifikasyon nedeniyle koklear implant elektrotlarının koklea içine yerleşimi sağlanamadığı durumlarda hasta beyinsapı implantı açısından değerlendirilebilir. Koklea veya vestibülde kırık sonrası gelişen ileri/çok ileri işitme kayıplarında ilk seçenek koklear implant uygulanmasıdır. Bu durumda öncelikle işitme sinirinin sağlam olup olmadığı kontrol edilmelidir. Bu elektrofizyolojik testler ve manyetik rezonans görüntüleme ile yapılabilir. Sinir sağlamsa kırık sonrası kokleada fibrozis ve/veya ossifikasyon gelişebileceği gözönüne alınmalıdır. İleri-çok ileri işitme kaybı veya kokleada ossifikasyon gelişimi başladı ise koklear implant uygulaması en kısa zamanda yapılmalıdır. İşitme sinirinin koptuğu durumlarda işitsel beyinsapı uygulaması yapılabilir. 5.2.4. Prelingual (Dil Gelişimi Öncesi) Sensörinöral İşitme Kaybı ve Progresif Sensörinöral İşitme Kaybı Tedavisi Dil gelişimi öncesi olan ileri-çok ileri SNİK olan erişkin hastalarda uygun cihaz ve eğitim ile yeterli rehabilitasyon yapılmadı ise yeterli dil gelişimi beklenemez. Bu durumda bir sonraki aşama olan koklear implantasyon için her hasta bireysel bazda değerlendirilmelidir. Sınırlı dil gelişimi olan makul beklentiye sahip hastalarda koklear implant uygulaması sınırlı da olsa yarar sağlayacaktır. Progresif işitme kayıplarında genellikle hastaların dil gelişimi normal veya normale yakındır ve cihaz kullanım deneyimleri mevcuttur. Bu hastalar için en önemli husus işitme düzeylerinin yıllık periyotta takip edilmesi ve bu takip sırasında cihaz olmaksızın ve kullandıkları cihaz ile test yapılmasıdır. İlerleme durumunda klasik işitme cihaz ayarları yapılmalı ve işitme cihazından yeterli yarar sağlanmadığı durumlarda hastalar koklear implant için değerlendirilmelidir. 5.3. Mixt Tip İşitme Kayıplarında Tedavi Mikst tip işitme kayıpları uzun süreli tedavi edilmeyen kronik otitis mediaya, kronik otitis media cerrahisine, uzun süreli otoskleroza bağlı gelişebileceği gibi sendromlarda da görülebilir. Hastalar konvansiyonel işitme cihazları, orta kulak implantları ya da koklear implantlar açısından değerlendirilir. 81 5. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA TEDAVİ Kaynakça 1. Parahy C, Linthicum FH Jr. Otosclerosis and otospongiosis: clinical and histological comparisons. Laryngoscope 1984;94:508–512 2. Penido NO, Vicente AO. Medical Management of Otosclerosis. Otolaryngol Clin North Am. 2018; 51(2):441-452. 3. Liktor B, Szekanecz Z, Batta TJ, Sziklai I, Karosi T. Perspectives of pharmacological treatment in otosclerosis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013;270(3):793-804 4. Silva VAR, Pauna HF, Lavinsky J, Guimarães GC, Abrahão NM, Massuda ET ve ark. Brazilian Society of Otology task force - Otosclerosis: evaluation and treatment. Braz J Otorhinolaryngol 2023. 89(5):101303 5. Molinier CE, Gallois Y, Deguine O, Iversenc G, Vales O, Taoui S, Lepage B, Fraysse B, Marx M. Stapedotomy versus hearing aids in the management of conductive hearing loss caused by otosclerosis: a prospective comparative study. Otol Neurotol. 2022, 43(7):773-780 6. https://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2016/11/20161126 7. Türe N, İncesulu A, Perez R. Sudden sensorineural hearing loss. Otology Updates. Editörler Mahmut Tayyar Kalcıoğlu, Nuray Bayar Muluk, Herman Arthur Jenkins. Springer 2024, sayfa 669-691. ISSN 2731-6742 8. Marx M, Mosnier I, Venail F, Mondain M ve ark. Cochlear Implantation and Other Treatments in Single-Sided Deafness and Asymmetric Hearing Loss: Results of a National Multicenter Study Including a Randomized Controlled Trial. Audiol Neurootol. 2021; 26(6):414-424 9. Farber NI, Chin OY, Mills DM, Diaz RC, Brodie HA, Sagiv D. Cochlear implantation in Charcot-Marie-Tooth Patients: Speech perception an quality of life Ann Otol Rhinol Laryngol. 2024;133(5):469-475. 10. Matsuda S, Kaga K. Charcot-Marie-Tooth Disease with long-term follow-up on auditory neuropathy after cochlear implantation or hearing aid use. Otol Neurotol. 2021;42(6):e635-e642. 11. Tokat T, Çatlı T, Bozkurt EB, Olgun L. Surgical methods and auditory outcomes of cochlear implantation in cochlear ossification J Int Adv Otol. 2022;18(1):51-56 12. Zhang N, Dong R, Zheng J, Zhao Y, Li Y, Chen X, Zhao S. Cochlear implantation for post-meningitis deafness with cochlear ossification: diagnosis and surgical strategy. Acta Otolaryngol. 2022;142(5):369-374. 82 6. ERİŞKİNLERDE İŞİTSEL REHABİLİTASYON YAKLAŞIMI PROTOKOLÜ 6. ERİŞKİNLERDE İŞİTSEL REHABİLİTASYON YAKLAŞIMI PROTOKOLÜ Dr. Öğretim Üyesi Nuriye YILDIRIM GÖKAY 6.1. Erişkinlerde İşitsel Rehabilitasyon Tanımı ve Önemi Erişkinlerde işitsel rehabilitasyon, işitme kaybı veya diğer işitsel bozuklukları/zayıflıkları olan erişkinlerin iletişim becerilerini geliştirmeyi amaçlayan bir rehabilitasyon sürecidir. Bu süreç çok önemlidir çünkü bireylerin konuşmalara etkili bir şekilde katılmalarını, çeşitli dinleme ortamlarda işitme performanslarını geliştirmelerini ve genel yaşam kalitelerini iyileştirmelerini sağlamaktadır (Şekil 20), (1-3). Erişkinlerde İşitsel Rehabilitasyon İşitme Kaybına Bütüncül Yaklaşım Değerlendirme ve Bireyselleştirilmiş Terapi İşitsel Eğitim ve Beyin Plastisitesi Yardımcı Dinleme Cihazları ve Çevresel Düzenleme İletişim Stratejileri Psikososyal Destek Şekil 20. Erişkinlerde İşitsel Rehabilitasyonun Bileşenleri 6.2. Erişkinlerde İşitsel Rehabilitasyon Gerektiren Durumlar Erişkinlerde işitsel rehabilitasyon genel olarak; işitsel uyaranları etkili bir şekilde algılama, işlemleme veya yorumlama becerilerinde zayıflıkları olan bireyler için endikedir. Sıklıkla hafif ile çok ileri derecede tanımlanmış işitme kaybı olan işitme cihazı, işitsel implant veya diğer yardımcı dinleme cihazlar kullanan erişkinlerde uygulanmaktadır (1,4,5). Ayrıca; ► Gürültülü ortamlarda konuşmayı anlamakta zorluk çeken bireyler, ► Yaşa bağlı işitme kaybı (presbiakuzi) tanısı olanlar, ► Normal işitme eşiklerine sahip ancak işitsel işlemleme bozuklukları olanlar, ► Tinnitus (çınlama) şikayeti olanlar, ► İnme, travma sonrası beyin hasarı veya nörolojik herhangi bir problem sonrasında işitsel üst merkezlerde anlama-yorumlama becerileri olumsuz etkilenmiş bireyler, ► İletişimde yaşadıkları zorluklar nedeniyle sosyal izolasyon durumunda olan bireyler, erişkin işitsel rehabilitasyon kapsamında değerlendirilen ve takip edilen bireylerdir (4,6). 83 6. ERİŞKİNLERDE İŞİTSEL REHABİLİTASYON YAKLAŞIMI PROTOKOLÜ 6.3. İşitsel Rehabilitasyon Planı Oluşturma İşitsel rehabilitasyon planı oluştururken genellikle aşağıdaki adımlar dikkate alınır (4,7,8). ► İlk başvuru ile beraber bireyin işitme ve tıbbi geçmişine yönelik detaylı hikaye alınır, işitme kaybı ve süreç hakkında bilgi verilir. ► Objektif odyolojik testler, geçerli ve güvenilir subjektif iletişim ve işitme ölçekleri, günlük hayattan iletişim örneklerine ilişkin sözel sorular (telefonla konuşma, gürültüde ya da grup içi iletişim ortamları vb.) ile işitme ve günlük yaşamdaki iletişim performansı değerlendirilir (9-11). ► İşitsel algı ve dil becerileri değerlendirilirken dudak okuma, görsel ipuçlarını kullanma gibi bireyin kullandığı iletişim stratejileri gözlemlenir. Ülkemizde yaygın olarak kullanılan standart bir test bataryası olmamakla birlikte genellikle; tek heceli, üç heceli kelimeleri anlama, günlük cümle testleri, gürültüde konuşmayı ayırt etme, işitsel işlemleme, işitsel hafıza ve işitsel dikkat testleri kullanılır (5-7.12). ► İşitsel rehabilitasyonda sağlıkla ilgili yaşam kalitesi de değerlendirilir. Bunun için amaca uygun, geçerli güvenli ve standart ölçekler kullanılır (7). ► Son olarak işitme kaybı durumunda genellikle bireyde artan bir bilişsel çaba ortaya çıkar. Bilişsel zayıflık düşünülen bireylerin işitsel rehabilitasyon sürecinde ilgili uzmanlardan destek alınması konusunda gerekli konsültasyonlar önerilir (13). İşitsel Rehabilitasyon Sürecinde Değerlendirmeler Şekil 21’de verilmektedir. • İşitme İle İlgili Subjektif Ölçekler • Odyolojik Değerlendirmeler (saf ses odyometri, konuşma odyometri, timpanometri ve akustik refleks, işitsel beyinsapı cevabı ve otoakustik emisyon, mevcut ise işitme cihazı veya işitsel implantla ilgili testler vb.) • Tek heceli, üç heceli ve cümle tanıma testleri • Çevresel sesleri tanıma testleri • Gürültüde konuşmayı anlama testleri • İşitsel hafıza, işitsel dikkat testleri vb. • Geçerli ve güvenli, standart ölçekler • Uzman Görüşü İşitme ve Günlük Yaşamdaki İletişim Performansı İşitsel Algı ve Dil Becerileri Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesi Bilişsel Değerlendirmeler Şekil 21. İşitsel Rehabilitasyon Sürecinde Değerlendirmeler 84 6. ERİŞKİNLERDE İŞİTSEL REHABİLİTASYON YAKLAŞIMI PROTOKOLÜ 6.4. Erişkin İşitme Kayıplılarda İşitsel Rehabilitasyon Uygulamaları ► Öncelikle bireyin optimum işitsel uyarana erişebilmesi sağlanır. Kişi merkezli olarak amplifikasyon ve yardımcı dinleme cihazları önerilir, en uygun şekilde ayarlamaları yapılır (14). Eğer uygun aday ise koklear implant ve diğer işitsel implantlar ile işitsel rehabilitasyon süreci devam eder (15-17). Süreçle ilgili adımlar Şekil 22’te sunulmuştur (7). ► Görsel-işitsel konuşma algısını sağlamak için dudak okuma, yüz ifadelerini ve jestleri anlama gibi görsel ipuçlarının kullanımı önerilir. Bu görsel stratejiler özellikle gürültülü ortamlarda veya ileri-çok ileri derecede işitme kaybı olan bireyler için çok faydalıdır. ► Her birey kendine özgü işitsel rehabilitasyon programına dâhil edilir. ► Süreçte hasta, hasta yakını ve uzmanlarla ortak hedefler konulur. ► Uzmanlar hastaya ve ailesine model olur. ► Kişinin kullanmak istediği iletişim türü hakkında bilgi alınır. ► Uygun dinleme ortamları, çevre düzenlemesi hakkında bilgi verilir. ► Kişinin psikososyal gereksinimleri göz önünde bulundurulur. ► İşitsel hafıza, işitsel dikkat, işitsel tamamlama becerileri de çalışılır. ► Terapi programı esnek olur ve gerektiğinde değişime açıktır. ► Aile ve hasta yakınları terapi sürecine dâhil edilir (7). ► Erişkin işitsel rehabilitasyondaki takip sürecinin keskin zaman dilimleri olmamakla birlikte kişi merkezli değişkenlik göstermektedir. Bireyin ihtiyaçlarına, tanı geçmişine, değişen hayat koşullarına göre takip süreci şekillenir (7,9). İşitsel implant ile elde edilen elektriksel uyarana alışma süreci Çevredeki sesleri ayırt etme ve tanıma süreci Konuşma seslerini (fonemleri) ayırt etme ve tanıma süreci Cümleleri ve günlük hayatta sık kullanılan ifadeleri tanıma süreci Bir diyaloğu sürdürme süreci Gürültüde sohbeti sürdürme süreci Telefonda konuşmayı anlama ve yönergeleri takip etme süreci Yorumlama süreci Şekil 22. Erişkin Koklear İmplant ve/veya İşitsel Beyinsapı İmplantı Kullanıcılarında İşitsel Rehabilitasyon Süreci 85 6. ERİŞKİNLERDE İŞİTSEL REHABİLİTASYON YAKLAŞIMI PROTOKOLÜ 6.5. Erişkin İşitme Kayıplı Bireylerin Dinleme Performansını İyileştirme Önerileri İşitme kaybı olan erişkinlerde dinleme performansını iyileştirmedeki bazı öneriler; teknolojik, davranışsal ve çevresel stratejilerin bir kombinasyonunu içerir. Bu öneriler işitsel deneyimleri ve iletişim sonuçlarını optimize etmek için ortaya atılmıştır (Şekil 23), (5.11,16). Amplifikasyon cihazlarının uygun şekilde programlanması Optimum ayarlanmış amplifikasyon cihazlarının düzenli ve tutarlı kullanımı Görsel ipuçlarını kullanma (dudak okuma, konuşmayı okuma, jest-mimik vb.) Dinleme ortamının aydınlatmasını iyileştirme ve hedef ses kaynağına yakın konumlanma Arka plan gürültüsünü azaltma İletişim partnerine gerektiğinde sözel mesajı tekrarlaması için ricada bulunma Şekil 23. Erişkin İşitme Kayıplı Bireylerin Dinleme Performansını İyileştirme Önerileri 6.6. Geriatrik Bireylerde İşitsel Rehabilitasyon 6.6.1. Bilgilendirme ve Danışmanlık ► Kişi merkezli bir yaklaşım ele alınır. ► İşitme kaybı olan yaşlıların genellikle sadece işitsel zorluklarla değil, aynı zamanda sosyal izolasyon ve düşük öz saygı gibi duygusal ve sosyal zorlukları göz önüne alınır, gerekli konsültasyonlar önerilir (3,18,19). ► Mevcut işitme kaybı, iletişim stratejileri ve yardımcı teknolojiler hakkında bilgi verilir (18,19). 6.6.2. Geriatrik Bireylerde İşitsel Rehabilitasyon Süreci Yaşlılarda işitsel rehabilitasyon, işitme kaybının; iletişim, sosyal aktiviteler ve genel yaşam kalitesi üzerindeki etkisini azaltmayı amaçlayan kapsamlı ve dinamik bir süreçtir. ► Bireyin işitsel becerilerinin, iletişim ihtiyaçlarının ve kişisel hedeflerinin detaylı değerlendirilir (3,7), ► İşitme cihazları veya diğer yardımcı dinleme cihazları kişi merkezli uygulanır ve optimize edilir (11,14), 86 6. ERİŞKİNLERDE İŞİTSEL REHABİLİTASYON YAKLAŞIMI PROTOKOLÜ ► Bilişsel gerileme veya el becerisi zorlukları gibi eşlik eden durumlar ele alınır ve gerekli konsültasyonlar önerilir (2,5), ► Yaşlılarda işitme kaybının etkilerini en aza indirmek için bütüncül işitsel rehabilitasyon programları benimsenir (3,9), ► Bu programlara aile bireyleri ve hasta yakınları dâhil edilir (3,7,9), ► Ayrıca orafasiyal okuma becerilerinin gelişmesi, iletişim performansının ve yaşam kalitesinin artırılması göz önüne alınır (3,9). 6.6.3. Geriatrik Bireylerde İletişim Performansını İyileştirmeye Yönelik Öneriler Erişkin işitme kayıplı bireyler için yukarıda bahsedilen öneriler geriatrik bireyler için de geçerli olmaktadır (18-20). Ayrıca; ► Not tutmaları gereken durumlarda daha az not tutmaları ve dinlemeye odaklanmaları önerilir. ► İletişim kurduğu kişilerden yeni beceriler öğrenmeye motive olma, meraklı olmaları önerilir. ► Herhangi bir konudaki yönergeleri dinleyerek değil görerek ve yaparak takip etme önerilir. ► Grup içi konuşmaların yerine birebir karşılıklı konuşmaları tercih edilmelidir. İletişim kurarken “bunu mu soruyordunuz? Böyle mi ifade ettiniz?” gibi cümleler kullanarak işitsel bilgiler onaylatılabilir. 87 6. ERİŞKİNLERDE İŞİTSEL REHABİLİTASYON YAKLAŞIMI PROTOKOLÜ Algoritma 1. Erişkin İşitme Kayıplı Bir Bireyin Örnek İşitsel Rehabilitasyon Uygulama Akış İlk Başvuru Bilgilendirme Detaylı Hikaye Alımı İşitme ve Günlük İletişim Durumunun Değerlendirmesi Yaşam Kalitesi, Bilişsel Performans ve Diğer Becerilerin Değerlendirilmesi İşitsel Algı ve Dil Değerlendirmesi İşitme cihazı ve/veya diğer amplifikasyon müdahalelerinin en uygun ayarları yapılır. İşitme cihazı, işitsel implantlar veya yardımcı dinleme cihazlarının teknolojik opsiyonları ve günlük dinleme ortamlarına göre yararlı özellikleri hakkında bilgi verilir. Bireyselleştirilmiş terapi anlayışı benimsenir. Uygun dinleme ortamları ve çevresel düzenlemeler hakkında bilgi verilir. Bireyin psikososyal ihityaçları göz önünde bulundurulur. İşitsel algı becerileri ile birlikte işitsel dikkat ve işitsel hafıza alıştırmaları yapılabilir. Aile bireyleri ve yakınları da terapiye dahil edilir, bireyin motivasyonu artırılabilir. Gerekirse görsel ip uçlarının kullanımı, konuşmayı okuma eğitimi uygulanır. Yeni işitme cihazı veya işitsel implantı ile konuşma seslerini ve çevresel sesleri fark etme-ayırt etme çalışılabilir. Gürültülü ortamda sohbeti sürdürme becerisi egzersizleri yapılabilir. 88 6. ERİŞKİNLERDE İŞİTSEL REHABİLİTASYON YAKLAŞIMI PROTOKOLÜ Kaynakça 1. Boothroyd A. Adult aural rehabilitation: what is it and does it work? Trends in amplification. 2007;11(2):63-71. 2. Schow RL, Nerbonne MA. Introduction to audiologic rehabilitation: Pearson; 2017. 3. Shin E-Y. Aural rehabilitation program in the elderly. Audiology. 2015;11(4):263-281. 4. Alpiner JG, McCarthy PA. Rehabilitative audiology: Children and adults: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 5. Tye-Murray N. Foundations of aural rehabilitation: Children, adults, and their family members: Plural Publishing; 2022. 6. KARA HÇ, DENİZ B, ATAŞ A. Erişkin Hastada Rehabilitasyon. Turkiye Klinikleri Ear Nose and Throat-Special Topics. 2021;14(2):21-24. 7. Senaroğlu G, Yücel E, Türkyılmaz M, Çınar B, Batuk M. Odyoloji klinik uygulama protokolleri. Ankara: Hipokrat Kitapevi. 2018:65-70. 8. YÜCEL E, ÖZKAN HB. İşitsel rehabilitasyon. Türk Odyoloji ve İşitme Araştırmaları Dergisi. 2020;3(1):19-22. 9. Estabrooks W, Morrison HM, MacIver-Lux K. Auditory-verbal therapy: Science, research, and practice: Plural Publishing; 2020. 10. Katz J, Chasin M, English KM, Hood LJ, Tillery KL. Handbook of clinical audiology. Vol 7: Wolters Kluwer Health Philadelphia, PA; 2015. 11. Gündüz B. Temel Klinik Odyoloji. Vol 7. Ankara: Pelikan Yayınevi; 2022. 12. Yücel E, Aslan F. Ülkemizde işitsel rehabilitasyon uygulamaları. Türk Odyoloji ve İşitme Araştırmaları Dergisi. 2020;3(2):18-21. 13. Montano JJ, Spitzer JB. Adult audiologic rehabilitation: Plural Publishing; 2020. 14. Eddins DA. Hearing aids. Harvey Dillon. Ear and Hearing. 2013;34(6):813. 15. Niparko JK. Cochlear implants: Principles & practices: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. 16. Wolfe J. Cochlear implants: audiologic management and considerations for implantable hearing devices. Vol 1: Plural Publishing; 2018. 17. Wolfe J, Schafer E. Programming cochlear implants: Plural publishing; 2014. 18. Auerbach BD, Gritton HJ. Hearing in complex environments: auditory gain control, attention, and hearing loss. Frontiers in neuroscience. 2022;16:799787. 19. Glade R, Taylor E, Culbertson DS, Ray C. Overview of current approaches to aural rehabilitation for adults with cochlear implants. Perspectives of the ASHA Special Interest Groups. 2020;5(5):1175-1187. 20. Spangler C, Flexer C. Assessment of the listening environment. Assessing listening and spoken language in children with hearing loss. 2015:203-231.** T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ ERİŞKİNLERDE İŞİTME KAYIPLARI KLİNİK REHBERİ 2026 Araştırma, Geliştirme ve Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Daire Başkanlığı i T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Araştırma, Geliştirme ve Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Daire Başkanlığı ERİŞKİNLERDE İŞİTME KAYIPLARI KLİNİK REHBERİ T.C. Sağlık Bakanlığı Yayın Numarası 1398 ISBN 978-625-8644-08-1 Yayım Tarihi Nisan - 2026 Revizyon Tarihi - Revizyon No - Sayfa Sayısı 99 Atıf için: T.C. Sağlık Bakanlığı (2026), Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Araştırma, Geliştirme ve Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Daire Başkanlığı, Erişkinlerde İşitme Kayıpları Klinik Rehberi, Ankara, ss. 99 Telif Hakkı Sahibi: © Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, 2026 Bu rehberin yayın hakları T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğüne aittir. Kaynak gösterilmeksizin alıntı yapılamaz. İzin alınmaksızın çoğaltılamaz ve dağıtılamaz. Ücretsizdir, para ile satılamaz. Tıbbi bilgiler sürekli değişime uğrayarak yenilenmektedir; o nedenle bu rehberdeki bilgiler literatür bilgisi ile güncellenmelidir. Herhangi bir yanlış uygulamadan kaçınabilmek amacı ile standart güvenlik önlemleri dikkate alınmalıdır. Her hasta için en iyi uygulamayı yapmak sorumlu hekimin görevidir. T.C. Sağlık Bakanlığı, Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Araştırma, Geliştirme ve Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Daire Başkanlığı Adres: Üniversiteler Mahallesi, Şehit Mehmet Bayraktar Caddesi, No:3 Çankaya/Ankara Tel: +90 312 471 15 37 Web: shgm.saglik.gov.tr, https://shgmargestddb.saglik.gov.tr, hta.gov.tr İLETİŞİM ii ÖNSÖZ Sağlık hizmetlerinin erişilebilir, etkin ve kaliteli sunumunu sağlamak Sağlık Bakanlığının en temel hedefleri arasındadır. Nitekim bu hedefler Bakanlığımız 2024-2028 stratejik planında da yer almaya devam etmektedir. Bu kapsamda Genel Müdürlüğümüz koordinasyonunda hazırlanan klinik rehber ve protokoller, sağlık olgularının yönetiminde kanıta dayalı iyi klinik uygulamaları tanımlamayı, hasta bakım ve güvenlik standartlarını belirlemeyi, etkili ve sürdürülebilir stratejilerin seçiminde tüm sağlık profesyonellerine rehberlik etmeyi hedeflemektedir. Bu amaçla, sağlık olgularının tanı, tedavi, rehabilitasyon ve izlem süreçleri ile koruyucu ve önleyici hizmetlerin yönetimine ilişkin uluslararası kanıtların yerel yapılara uyumu göz önünde bulundurularak hazırlanan rehber ve protokoller ile müdahale ve bakım süreçlerinin standart hale getirilmesi için çalışmalar yürütülmektedir. Erişkinlerde işitme kaybı, bireysel işlevsellik üzerinde ciddi etkiler yaratabilen, toplum sağlığını doğrudan etkileyen önemli bir sağlık sorunudur. İşitme kaybı, sadece bir duyusal bozukluk olarak değerlendirilemez; bireylerin sosyal, psikolojik ve mesleki yaşamları üzerinde derin izler bırakabilen bir durumdur. Erken tanı, uygun tedavi yöntemlerinin seçilmesi ve işitsel rehabilitasyon süreçlerinin etkin bir şekilde yönetilmesi, işitme kaybı yaşayan bireylerin yaşam kalitesini artırmak ve toplumsal işlevselliklerini sürdürebilmelerini sağlamak için kritik öneme sahiptir. İşitme kaybına yönelik bilimsel gelişmeler doğrultusunda klinik pratiğe en uygun yaklaşımın benimsenmesi esasıyla hazırlanan Erişkinlerde İşitme Kayıpları Klinik Rehberi, erişkinlerde işitme kaybının sınıflandırılması, tanısı, odyolojik ve radyolojik değerlendirmesi, tedavisi/cerrahisi ve işitsel rehabilitasyonu konularında ulusal düzeyde uygulanabilir yaklaşımların desteklenmesini amaçlamaktadır. Rehberin, erişkinlerde işitme kaybı konusunda ulusal düzeyde standart bir yaklaşım uygulanmasına katkı sağlamasını ve faydalı olmasını diler, emeği geçen tüm çalışma grubu üyelerine teşekkür ederim. Uzm. Dr. Hasan Basri VELİOĞLU Sağlık Hizmetleri Genel Müdürü iii ÇALIŞMA EKİBİ Çalışmanın Adı Erişkinlerde İşitme Kayıpları Klinik Rehberi Çalışma Sahibi T.C. Sağlık Bakanlığı, Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Araştırma, Geliştirme ve Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Daire Başkanlığı Çalışma Yöneticileri Adı, Soyadı Ünvanı Kurum/Üniversite-Fakülte/ Uzmanlık Derneği Hasan Basri VELİOĞLU Uzm. Dr. Sağlık Hizmetleri Genel Müdürü Yusuf AKDOĞAN Uzm. Dr. Sağlık Hizmetleri Genel Müdür Yardımcısı Sultan OĞRAŞ Daire Başkanı Araştırma, Geliştirme ve Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Daire Başkanı Çalışma Koordinatörleri Olgun ŞENER Eğitim Uzmanı Araştırma, Geliştirme ve Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Daire Başkanlığı Sevil AKDENİZ Çocuk Gelişimcisi Araştırma, Geliştirme ve Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Daire Başkanlığı Editörler Bilgehan BÖKE Prof. Dr. Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Odyometri Programı Rahmi KILIÇ Prof. Dr. Ankara Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Gülhane Tıp Fakültesi Ankara Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Ana Bilim Dalı Yazarlar* Armağan İNCESULU Prof. Dr. Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Ana Bilim Dalı Türk Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Derneği Bilgehan BÖKE Prof. Dr. Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Odyometri Programı Asuman ALNIAÇIK Doç. Dr. Başkent Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi Odyoloji Bölümü Işılay ÖZ Doç. Dr. Başkent Üniversitesi, Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Ana Bilim Dalı Mehmet Murat GÜNAY Op. Dr. Ankara Etlik Şehir Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Kliniği Nuriye YILDIRIM GÖKAY Dr. Öğr. Üyesi Gazi Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi Odyoloji Ana Bilim Dalı Şenay ALTINYAY Dr. Öğr. Üyesi Gazi Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi Odyoloji Ana Bilim Dalı Grafik Tasarım/Mizanpaj Selda CAN Grafiker Araştırma, Geliştirme ve Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Daire Başkanlığı * Yazar isimleri; ünvan ve isim esas alınarak alfabetik sıraya göre düzenlenmiştir. iv T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ YAYIN KOMİSYONU Ad Soyad Görev Doç. Dr. Naim ATA Komisyon Başkanı Uzm. Dr. Yusuf AKDOĞAN Üye Doç. Dr. Murat GÜLŞEN Üye Uzm. Dr. Erkan SANMAK Üye Uzm. Dr. Dilek TARHAN Üye Sultan OĞRAŞ Üye v İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ .............................................................................................................................................ii ÇALIŞMA EKİBİ................................................................................................................................iii YAYIN KOMİSYONU .........................................................................................................................iv TABLOLAR...................................................................................................................................... vii KUTULAR ....................................................................................................................................... vii ŞEKİLLER ...................................................................................................................................... viii ALGORİTMALAR ............................................................................................................................ viii KISALTMALAR.................................................................................................................................ix 1. GİRİŞ ............................................................................................................................................1 1.1. Amaç ve Kapsam............................................................................................................................. 1 2. TANIM, SEMPTOMLAR VE SINIFLANDIRMA ..................................................................................3 2.1. Tanım................................................................................................................................................3 2.2. Semptomlar ..................................................................................................................................... 3 2.3. Sınıflandırma.................................................................................................................................... 4 2.3.1. Patolojinin Yerine Göre İşitme Kayıpları............................................................................... 4 2.3.2. Klinik Gidişata Göre İşitme Kayıpları.................................................................................... 9 2.3.3. Derecesine Göre İşitme Kayıpları ......................................................................................... 9 2.3.4. Tarafına Göre İşitme Kayıpları ..............................................................................................9 Kaynakça ...................................................................................................................................................10 3. ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME ............................................................................12 3.1. Erişkinlerde İşitme Kayıpları..........................................................................................................12 3.2. İşitmenin Değerlendirilmesi ..........................................................................................................12 3.2.1. Vaka Hikâyesi ......................................................................................................................13 3.2.2. Saf Ses Odyometri...............................................................................................................14 3.2.3. Konuşma Odyometrisi.........................................................................................................16 3.2.4. İmmitansmetrik Değerlendirme..........................................................................................17 3.2.5. Otoakustik Emisyonlar........................................................................................................23 3.2.6. İşitsel Uyarılmış Beyinsapı Cevabı Testi (Auditory Brainstem Response-ABR) .............25 3.2.7. Bilişsel Değerlendirme .......................................................................................................27 3.2.8. Öz Değerlendirme ...............................................................................................................27 3.3. İşitme Kaybına Odyolojik Müdahale ve Yaklaşım .......................................................................28 3.3.1. Erişkinlerde İşitme Cihazı Uygulamaları ............................................................................28 3.3.2. İşitsel İmplantlar..................................................................................................................30 3.4. İşitsel Olmayan İhtiyaç Analizi......................................................................................................40 3.5. İşitsel Nöropati Spektrum Bozukluğu (İNSB) ve Odyolojik Değerlendirme ...............................40 3.6. İşitsel İşlemleme Bozuklukları .....................................................................................................43 3.7. Fonksiyonel İşitme Kayıpları ........................................................................................................44 3.8. Erişkinlerde İşitme Taraması/İşitme Taramasının Kılavuz İlkeleri .............................................47 3.8.1. Yaşa Bağlı İşitme Kayıplarında İşitme Taramaları ve Takip .............................................47 3.8.2. Ototoksisiteye Bağlı İşitme Kayıplarında İşitme Taramaları ve Takip .............................50 vi 3.8.3. Gürültüye Bağlı İşitme Kayıplarında (GBİK) İşitme Taramaları ve Takip ..........................51 3.9. Odyolojide Özel Durumlar .............................................................................................................54 3.9.1 Tinnitusta Odyolojik Değerlendirme....................................................................................54 3.9.2. Tek Taraflı İşitme Kaybı (Ttik) (Sıngle-Sıded Deafness- Ssd) ..........................................57 3.9.3. Ani İşitme Kaybı (AİK) .........................................................................................................58 3.9.4. Azalmış Ses Toleransı (AST) ..............................................................................................59 Kaynakça ...................................................................................................................................................62 4. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME ................................................66 4.1. Genel Bakış ...................................................................................................................................66 4.2. İletim Tipi İşitme Kayıplarında Radyolojik Değerlendirme ..........................................................66 4.2.1. Dış Kulak Yolu Patolojileri ..................................................................................................66 4.2.2. Orta Kulak/İç Kulak Patolojileri ..........................................................................................67 4.3. Sensörinöral Tip İşitme Kayıplarında Radyolojik Değerlendirme...............................................70 4.3.1. Ani Sensörinöral İşitme Kaybı ............................................................................................70 4.3.2. Progresif İşitme Kaybı.........................................................................................................70 4.3.3. Retrokoklear ve Santral Patolojiler ....................................................................................70 4.4. Sonuç .............................................................................................................................................72 Kaynakça ...................................................................................................................................................73 5. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA TEDAVİ .....................................................................................75 5.1. İletim Tipi İşitme Kayıplarında Tedavi .........................................................................................75 5.1.1. Kronik Otitis Media Sonucu Gelişen İletim Tipi İşitme Kayıplarına Yaklaşım .................75 5.1.2. İntakt Kulak Zarı Arkasında Gelişmiş İTİK’e Yaklaşım (Otoskleroz, Timpanoskleroz gibi)75 5.1.3. Kronik Otitis Media için Yapılan Cerrahiye Bağlı İTİK Tedavisi (Radikal Kavite, Kemikçik Zincir Fiksasyonu vb.) ........................................................................................................76 5.2. Sensörinöral İşitme Kayıplarında Tedavi......................................................................................77 5.2.1. Tek Taraflı Sensörinöral İşitme Kayıplarında Tedavi ........................................................78 5.2.2. İşitsel Nöropati Spektrum Bozukluğuna Yaklaşım ...........................................................79 5.2.3. Koklea Ossifikasyonu ve Temporal Kemik Kırıklarına Bağlı Gelişen SNİK’larında Tedavi 79 5.2.4. Prelingual (Dil Gelişimi Öncesi) Sensörinöral İşitme Kaybı ve Progresif Sensörinöral İşitme Kaybı Tedavisi ....................................................................................80 5.3.Mixt Tip İşitme Kayıplarında Tedavi ..............................................................................................80 Kaynakça ...................................................................................................................................................81 6. ERİŞKİNLERDE İŞİTSEL REHABİLİTASYON YAKLAŞIMI PROTOKOLÜ...........................................82 6.1. Erişkinlerde İşitsel Rehabilitasyon Tanımı ve Önemi...................................................................82 6.2. Erişkinlerde İşitsel Rehabilitasyon Gerektiren Durumlar.............................................................82 6.3. İşitsel Rehabilitasyon Planı Oluşturma .......................................................................................83 6.4. Erişkin İşitme Kayıplılarda İşitsel Rehabilitasyon Uygulamaları.................................................84 6.5. Erişkin İşitme Kayıplı Bireylerin Dinleme Performansını İyileştirme Önerileri ............................85 6.6. Geriatrik Bireylerde İşitsel Rehabilitasyon ...................................................................................85 6.6.1. Bilgilendirme ve Danışmanlık ............................................................................................85 6.6.2. Geriatrik Bireylerde İşitsel Rehabilitasyon Süreci..............................................................85 6.6.3. Geriatrik Bireylerde İletişim Performansını İyileştirmeye Yönelik Öneriler.......................86 Kaynakça ...................................................................................................................................................88 vii TABLOLAR KUTULAR Tablo 1. İşitme Kaybı Sınıflandırması ........................................................................................................4 Tablo 2. Vaka Hikâyesinde Sorgulanacak Hususlar................................................................................13 Tablo 3. Timpanogram Tiplerinin Sınıflaması ve Tanımları ....................................................................20 Tablo 4. Erişkinlerde OAE Testinin Amacı ...............................................................................................23 Tablo 5. ABR Klinik Normatif Veri Örneği ................................................................................................27 Tablo 6. İşitme Kaybına Odyolojik Müdahaleler......................................................................................28 Tablo 7. İşitme Cihazı Modelleri, Avantaj ve Dezavantajları ...................................................................29 Tablo 8. Yetişkinlerde Koklear İmplant Adaylığı İçin Uygunluk Kriterleri ...............................................31 Tablo 9. KMİC’lerin Avantaj ve Kısıtlamaları............................................................................................35 Tablo 10. İNSB’de Odyolojik Değerlendirme Yöntemleri.........................................................................42 Tablo 11. İşitsel İşlemleme Bozukluklarında Odyolojik Değerlendirme .................................................43 Tablo 12. İşitsel İşlemleme Bozukluğunda Müdahale Yöntemleri .........................................................44 Tablo 13. Fonksiyonel İşitme Kaybının Nedenleri ...................................................................................45 Tablo 14. Fonksiyonel İşitme Kaybının Belirtileri ....................................................................................45 Tablo 15. Yaşa Bağlı İşitme Kayıplarında Tarama Soru Örnekleri..........................................................48 Tablo 16. Gürültüye Bağlı İşitme Kayıpları...............................................................................................52 Tablo 17. OSHA ve NIOSH’a Göre Gürültü Sevileri ve Maruziyet Süreleri ..............................................53 Tablo 18. Tinnitusta Genel Terimlerin Kısaltmaları ve Tanımları............................................................54 Tablo 19. Tinnitusta Odyolojik Değerlendirme ........................................................................................55 Tablo 20. Tinnitusta Eğitim ve Danışmanlık - Özet.................................................................................57 Kutu 1. Timpanometrinin Avantaj-Dezavantajları...................................................................................17 Kutu 2. Akustik Refleks Testinin Avantaj-Dezavantajları........................................................................23 Kutu 3. ABR Testinin Avantaj ve Dezavantajları .....................................................................................27 viii ŞEKİLLER ALGORİTMALAR Şekil 1. Erişkinlerde Odyolojik Değerlendirme İş Akış Şeması................................................................12 Şekil 2. Saf Ses Odyometride Kurallar ve Yönergeler.............................................................................15 Şekil 3. Timpanogram Tipleri....................................................................................................................19 Şekil 4. Tip B Timpanogramlar.................................................................................................................19 Şekil 5. Statik Durumda Tip A Timpanogramın Toynbee ve Valsalva Sonrası Şematik Diagramı........21 Şekil 6. Akustik Reflekslerin Yorumlanması ............................................................................................22 Şekil 7. OAE Sonuçlarının Yorumlanması ................................................................................................24 Şekil 8. Normal ABR Dalga Formu............................................................................................................26 Şekil 9. ABR Sonuçlarının Yorumlanması ................................................................................................26 Şekil 10. İşitsel İmplantlar ........................................................................................................................30 Şekil 11. Koklear İmplant Aday Değerlendirmesi ....................................................................................32 Şekil 12. Erişkinlerde İşitsel Beyin Sapı İmplantı Endikasyonları ...........................................................38 Şekil 13. İNSB’de Odyolojik Müdahale Yöntemleri ..................................................................................42 Şekil 14. Yaşlı Bireylerde İşitme Kaybı Kontrolü İçin Kullanılabilecek Tarama Testleri.........................49 Şekil 15. Erişkinlerde Ototoksiteye Bağlı İşitme Kaybında Odyolojik Değerlendirme............................51 Şekil 16. İletim Tipi İşitme Kayıplarında Öncelikli Tercih Edilen Radyolojik Görüntüleme Yöntemleri..... 69 Şekil 17. Sensörinöral Tip İşitme Kayıplarında Öncelikli Tercih Edilen Radyolojik Görüntüleme Yöntemleri...................................................................................................................................71 Şekil 18. Tek Taraflı Sağırlık Hastalarına Yaklaşım.................................................................................78 Şekil 19. Asimetrik İşitme Kayıplarının Değerlendirilmesi ......................................................................79 Şekil 20. Erişkinlerde İşitsel Rehabilitasyonun Bileşenleri......................................................................82 Şekil 21. İşitsel Rehabilitasyon Sürecinde Değerlendirmeler .................................................................83 Şekil 22. Erişkin Koklear İmplant ve/veya İşitsel Beyinsapı İmplantı Kullanıcılarında İşitsel Rehabilitasyon Süreci.................................................................................................................84 Şekil 23. Erişkin İşitme Kayıplı Bireylerin Dinleme Performansını İyileştirme Önerileri ........................85 Algoritma 1. Erişkin İşitme Kayıplı Bir Bireyin Örnek İşitsel Rehabilitasyon Uygulama Akış ............ 87 ix KISALTMALAR ABI İşitsel Beyin Sapı İmplantı (Auditory Brainstem Implant) ABR İşitsel Beyin Sapı Cevabı (Auditory Brainstem Response) AİK Ani İşitme Kaybı AOM Akut Otitis Media AR Akustik Refleksler ASHA Amerikan Konuşma-Dil-İşitme Derneği (American Speech-Language-Hearing Association) ASNİK Ani Sensörinöral İşitme Kaybı AST Azalmış Ses Toleransı BOS Beyin Omur İlik Sıvısı BT Bilgisayarlı Tomografi CROS Kontralateral Sinyal Yönlendirmesi (Contralateral Routing of Signal) dB Desibel DKY Dış Kulak Yolu DR Dinamik Ranj EAS Elektroakustik Stimülasyon EOM Efüzyonlu Otitis Media FM Frekans Modülasyonlu GBİK Gürültüye Bağlı İşitme Kayıpları Hz Herzt İAK İnternal Akustik Kanal İBC İşitsel Beyinsapı Cevabı İC İşitme Cihazı SİİB Santral İşitsel İşlemleme Bozukluğu İNSB İşitsel Nöropati Spektrum Bozukluğu İS İşitme Seviyesi İTH İç Tüy Hücreleri İTİK İletim Tipi Işitme Kaybı KAE Konuşmayı Anlama Eşiği KAS Kelime Ayırtetme Skoru KFE Konuşmayı Farketme Eşiği Kİ Koklear İmplantasyon KMİC Kemiğe Monte İşitme Cihazı KOM Kronik Otitis Media x MRG Manyetik Rezonans Görüntüleme OAE Oto Akustik Emisyon OM Otitis Media ÖTD Östaki Tüp Disfonksiyonu ÖTF Östaki Tüp Fonksiyonu PTS Kalıcı Eşik Kayması (Permanent Threshold Shift) SBS Ses Basınç Seviyesi SGO Sinyal Gürültü Oranı SNİK Sensörinöral İşitme Kaybı SSO Saf Ses Ortalaması TRT Tinnitus Yeniden Eğitim Terapisi (Tinnitus Retraining Therapy) TTİK Tek Taraflı İşitme Kaybı TTS Geçici Eşik Kayması (Temporary Threshold Shift) UYİTP Ulusal Yenidoğan İşitme Tarama Programı Kısaltmalar - devamı 1. GİRİŞ 1 1. GİRİŞ Prof. Dr. Rahmi KILIÇ, Prof. Dr. Bilgehan BÖKE Erişkinlerde işitme kaybı, sosyal, psikolojik ve fiziksel sağlık üzerinde önemli etkiler yaratabilen, bireylerin yaşam kalitesini doğrudan etkileyen bir durumdur. İşitme kaybı, bireylerin sosyal etkileşimlerini, mesleki başarılarını, eğitim fırsatlarını ve günlük yaşam aktivitelerini etkileyebilir. Ayrıca, duyusal yetersizliklerin, zihinsel sağlık üzerinde olumsuz etkiler yaratabileceği, depresyon, anksiyete ve yalnızlık gibi psikososyal sorunlarla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle, erişkinlerde işitme kaybının doğru bir şekilde tanınması, tedavi edilmesi ve uygun rehabilitasyon süreçlerinin başlatılması, bireylerin sağlıklı yaşama entegrasyonunu sağlamada kritik öneme sahiptir. Erişkinlerde işitme kaybı, genellikle uzun süreli maruziyetler sonucu gelişen sensörinöral işitme kaybı biçiminde karşımıza çıkmaktadır ancak işitme kaybı aynı zamanda çevresel faktörler, enfeksiyonlar, metabolik hastalıklar, vasküler bozukluklar ve başta kulak yaralanmaları gibi etkenlerden de kaynaklanabilir. Modern tıbbın geldiği noktada, işitme kaybı yaşayan bireylerin tanı ve tedavisinde kullanılan yöntemler çeşitlenmiş ve bu alanda büyük ilerlemeler kaydedilmiştir. Ancak bu alandaki klinik yönetimin etkili olabilmesi için doğru tanı koyulması, tedavi seçeneklerinin belirlenmesi, uygun rehabilitasyon yaklaşımlarının uygulanması ve uzun vadeli izlem süreçlerinin düzenlenmesi gereklidir. İşitme kaybı değerlendirilmesinde multidisipliner bir yaklaşım gereklidir. Odyolojik testler, radyolojik incelemeler, farmakolojik tedavi yöntemleri, cerrahi müdahaleler ve işitsel rehabilitasyon, işitme kaybı olan erişkinlerin gereksinimlerine göre özelleştirilmiş bir tedavi planı oluşturulmasında temel unsurlar olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu Klinik Rehber, erişkinlerde işitme kayıplarının tanı, odyolojik, radyolojik inceleme tedavi ve işitsel rehabilitasyon süreçlerine yönelik kapsamlı bir kılavuz oluşturmayı amaçlamaktadır. Erişkinlerde işitme kaybının klinik değerlendirilmesinde kullanılan yöntemler, tedavi seçeneklerinin optimizasyonu ve işitsel rehabilitasyon tekniklerinin uygulanabilirliği hakkında derinlemesine bilgi sunmayı hedeflemektedir. 1.1. Amaç ve Kapsam Bu klinik rehber, erişkin bireylerde işitme kaybının etkin tanı ve tedavi süreçlerini belirlemek, sağlık profesyonellerine sistematik bir yaklaşım sunmak ve klinik uygulamalarda standardizasyon sağlamak amacıyla hazırlanmıştır. İşitme kaybının erken teşhisi, tedavisi, uygun rehabilitasyon seçeneklerinin belirlenmesi ve hastaların işitsel rehabilitasyona zamanında erişiminin sağlanması, kılavuzun temel hedefleri arasındadır. 1. GİRİŞ 2 İşitme kaybının yönetiminde hasta önceliklendirme kriterlerinin net bir şekilde tanımlanması, tanısal süreçlerin etkinliğinin artırılması ve tedavi yöntemlerinin bilimsel temellere dayandırılması büyük önem taşımaktadır. Bu bağlamda, rehber; tanı yöntemleri, odyolojik değerlendirme yöntemleri, tedavi seçenekleri ve multidisipliner yaklaşımların uygulanması konusunda sağlık profesyonellerine yol gösterici niteliktedir. Aynı zamanda, bireylerin yaşam kalitesini artırmaya yönelik en iyi uygulamaların yaygınlaştırılmasını amaçlamaktadır. Kılavuzun kapsamı, erişkinlerde işitme kaybının değerlendirilmesine yönelik tanı/tedavi/ cerrahi, odyolojik, radyolojik inceleme yöntemleri ve rehabilitasyon yaklaşımlarını içermektedir. Ayrıca, işitme kaybının yönetiminde multidisipliner bir yaklaşım benimsenerek kulak burun boğaz uzmanları, odyologlar, konuşma terapistleri ve diğer sağlık profesyonellerinin katkıları vurgulanmaktadır. Rehber; erişkinlerde işitme kaybının sınıflandırılması, odyolojik değerlendirme, radyolojik incelemelerin rolü, işitme kaybının, tedavi/cerrahi tedavi seçenekleri ve işitsel rehabilitasyon konularını kapsamaktadır. 3 2. TANIM, SEMPTOMLAR VE SINIFLANDIRMA 2. TANIM, SEMPTOMLAR VE SINIFLANDIRMA Doç. Dr. Işılay ÖZ 2.1. Tanım İşitme kaybı, bir kişinin konuşmaları ve çevresel sesleri algılama yetisinin normalden daha düşük olduğu bir durum olarak tanımlanmaktadır (1). 2.2. Semptomlar İşitme kaybıyla ilişkili belirti ve semptomlara aşağıdaki durumlar eşlik etmektedir (2). ► Sosyal ortamlardan kaçınma ve/veya aktivitelere katılımın azalması, ► Sık sık konuşulanları tekrar ettirme, ► Konuşmayı anlamada zorluk, ► Gürültüde ve/veya telefonda başkalarının konuşmasını “mırıldanıyormuş” gibi duymak, ► Televizyon ve diğer cihazların sesini açmak, ► ”Boğuk” duyma algısı, ► Kulak çınlaması, ► Ünsüz fonemleri duymada zorluk, ► Çok yüksek sesle veya çok alçak sesle konuşmak. 4 2. TANIM, SEMPTOMLAR VE SINIFLANDIRMA 2.3. Sınıflandırma İşitme kaybı sınıflandırması Tablo 1’de verilmektedir. Tablo 1. İşitme Kaybı Sınıflandırması İşitme Kaybı Temel Sınıflandırması Alt Sınıflandırması Patolojinin Yerine Göre • İletim Tipi İşitme Kaybı • Sensörinöral İşitme Kaybı • Mikst Tip İşitme Kaybı • İşitsel İşlemleme Bozuklukları • Fonksiyonel İşitme Kaybı • İşitsel Nöropati Başlama Hızına Göre • Aşamalı • Ani Kronolojik (Oluş Zamanına Bağlı) • Konjenital (Doğumsal) - Kalıtımsal İşitme Kayıpları - Kalıtımsal Sendromik İşitme Kayıpları • Kalıtımsal Olmayan • Edinilmiş (Sonradan) Süreç-Gidişatına Göre • Stabil • Değişken • Progresif (İlerleyici) Patolojiye Göre • Organik • Periferik • Santral • Fonksiyonel Tarafına Göre • Unilateral • Bilateral 2.3.1. Patolojinin Yerine Göre İşitme Kayıpları 2.3.1.1. Sensörinöral İşitme Kaybı Kohlea veya işitme sinirinde (n. vestibulokohlearis) meydana gelen bir hasar sonucu oluşur. Genellikle kalıcıdır. Presbiakuzi Yaşlanmayla birlikte ortaya çıkan ve genellikle yüksek frekanslı seslerin algılanmasında zorlukla karakterize edilen bilateral sensörinöral işitme kaybıdır. Patofizyolojisi, kokleadaki iç ve dış tüylü hücrelerin dejenerasyonu, spiral ganglion nöronlarının kaybı ve stria vaskülaris atrofisi gibi çeşitli dejeneratif değişiklikleri içerir (2-5). 5 2. TANIM, SEMPTOMLAR VE SINIFLANDIRMA Gürültüye Bağlı İşitme Kaybı Yüksek düzeyde ve/veya uzun süreli gürültü maruziyeti sonucu kohleada tüylü hücre hasarına bağlı olarak ortaya çıkan, genellikle kalıcı ve sensörinöral nitelikte bir işitme kaybıdır. Patofizyolojisi, yüksek seslerin mekanik ve metabolik stres yoluyla tüylü hücrelerde ve sinaptik bağlantılarda hasara yol açmasıyla ilişkilidir. Klinik olarak, hastalar başlangıçta yüksek frekanslı sesleri duymada zorluk yaşarlar; ilerleyen aşamalarda ise konuşmayı anlama güçlüğü ve tinnitus gibi semptomlar gelişebilir. Geçici eşik kayması (Temporary Threshold Shift-TTS) ve kalıcı eşik kayması (Permanent Threshold Shift - PTS) olarak iki ana kategoriye ayrılmaktadır. ► Geçici eşik kayması (TTS), işitmenin 24-48 saat içinde iyileştiği geçici bir azalma olarak tanımlanır ve daha orta düzeydeki gürültü hasarından kaynaklanır. ► Kalıcı eşik kayması (PTS), kohleada tüylü hücrelerin, mekanosensör yapılarının veya sinir liflerinin dejenerasyonu sonucunda, standart eşik düzeyinin yüksek bir seviyede sabitlendiği durumu ifade eder. Gürültüye maruziyet sonrası işitme kaybının 14 gün boyunca devam etmesi ve 30 gün içinde iyileşmemesiyle karakterize edilir (6-8). Ani İşitme Kaybı Ani işitme kaybı (AİK), genellikle 72 saat içinde meydana gelen ve en az 3 ardışık frekansta 30 dB’den fazla sensörinöral işitme kaybı ile tanımlanır. AİK vakalarının yaklaşık %90’ı idiopatik olarak kabul edilir ve altta yatan belirgin bir neden tespit edilemez. Kötü prognozla ilişkili risk faktörleri arasında vertigo varlığı, ileri yaş, başlangıç işitme kaybının şiddeti ve tedaviye geç başlanması yer almaktadır (9). Ototoksik İlaç Kullanımına Bağlı Gelişen İşitme Kaybı Genellikle kullanılan doz, tedavi süresi ve bireysel duyarlılık gibi faktörlere bağlı olarak değişir ve geçici ya da kalıcı olabilmektedir. Ototoksik etkiler en sık aminoglikozid antibiyotikler, platin bazlı kemoterapi ajanları, loop diüretikler ve bazı Non Steroid Antienflematuar ilaçlar ile ilişkilidir. Aminoglikozidler, kohleada reaktif oksijen türlerinin üretimini artırarak tüylü hücrelerin apoptozuna neden olurken, platin bazlı kemoterapi ajanları (örneğin sisplatin) oksidatif stres ve DNA hasarı ile işitme kaybını tetikler. Loop diüretikler ise iç kulaktaki iyon dengesini bozarak genellikle geri dönüşümlü işitme kaybına neden olmaktadır (10-12). Otoimmün İç kulak Hastalığı Otoimmün iç kulak hastalığı, nadir görülen bir sensörinöral işitme kaybı sebebi olup tanısı genellikle klinik kriterlere dayanmaktadır. Hastalık, sıklıkla haftalar veya aylar içinde ilerleyen, dalgalı seyir gösteren ve başlangıçta unilateral olabilen ancak çoğunlukla bilateral işitme kaybı ile karakterizedir. Patofizyolojik olarak, kan-labirent bariyerinin disfonksiyonu sonucu inflamatuvar mediatörlerin salınımı ve otoantijenlere karşı gelişen bağışıklık tepkisi temel mekanizmalar olarak öne çıkmaktadır (13,14). 6 2. TANIM, SEMPTOMLAR VE SINIFLANDIRMA Ménière Hastalığı İç kulağı etkileyen ve patofizyolojisi tam olarak aydınlatılamamış bir klinik sendromdur. Hastalık, 20 dakika ile 12 saat arasında süren spontan vertigo atakları, düşük ile orta frekansta odyometrik olarak belgelenmiş sensörinöral işitme kaybı, tinnitus ve etkilenen kulakta dolgunluk hissi ile karakterizedir. Endolenfatik hidrops, hastalığın histopatolojik olarak doğrulanabilen temel bir özelliği olup iç kulakta sıvı basıncında artış ile ilişkilendirilmektedir (15,16). Kulak Travmaları a. Akustik Travma (17) b. Labirent Travmaları - Perilenf fistülü - Labirent Kontüzyonu c. Barotravmatik Labirent Hasarı d. Temporal Kemik Travmaları: Temporal kemik kırıklarının sınıflandırılmasında otik kapsül yaralanmaları, sıklıkla beyin omurilik sıvısı (BOS) sızıntısı, sensörinöral işitme kaybı ve intrakraniyal patolojilerle ilişkilidir. Bu tür yaralanmalarda fasiyal sinir paralizisi hastaların yaklaşık %48’inde görülür. Genellikle oksipital kafatası travması sonucu oluşur. Otik kapsül yaralanmaları, nadiren ossiküler zinciri veya dış kulak kanalını etkiler (18-20). Enfeksiyon Nedenli Sensörinöral Tip İşitme Kaybı Nedenleri ► Menenjit ► Labirentit ► Vestibüler veya Akustik Nöroma (21) ► Endolenfatik Kese Tümörü (22) 2.3.1.2. İletim Tipi İşitme Kaybı Aurikula ve/veya Dış Kulak Yolu Kaynaklı İşitme Kayıplarının Nedenleri ► Konjenital mikrotia veya aural atrezi Konjenital mikrotia ve aural atrezi, dış kulağın (mikrotia) yetersiz gelişimi ve dış işitme kanalının yokluğu veya kapanması (atrezi) ile karakterize doğumsal anomalilerdir. Bu durumlar, sesin orta ve iç kulak yapılarına iletimini engelleyerek iletim tipi işitme kaybına neden olabilir. Bazen iç kulak anomalileri ile birlikte de olabilir (23). ► Serümen ► Dış kulak yolunda yabancı cisim ► Diffüz Otitis Ekterna 7 2. TANIM, SEMPTOMLAR VE SINIFLANDIRMA ► Dış kulak kanalının inflamasyonu olarak tanımlanan ve genellikle bakteriyel veya fungal enfeksiyonlardan kaynaklanan bir durumdur. Klinik olarak kulak ağrısı, kaşıntı, işitme kaybı ve otore (kulak akıntısı) gibi semptomlarla kendini gösterir. Tanı, genellikle klinik bulgulara dayanarak konulur ancak dirençli vakalarda kültür ve duyarlılık testleri gerekebilir. Özellikle kulak kanalının tamamen kapandığı vakalarda iletim tipi işitme kaybı daha belirgin hale gelir (24). ► Malign Otitis Ekterna ► Travma Dış kulak kanalının mekanik, kimyasal veya termal etkenler sonucu hasar görmesiyle karakterize edilen yaralanmalardır. Bu travmalar, kulak çubuğu gibi yabancı cisimlerin uygunsuz kullanımı, ani basınç değişiklikleri, kimyasal yanıklar veya termal hasarlar nedeniyle oluşabilir. Klinik belirtiler arasında otalji, kanama, işitme kaybı ve otore yer alır. Tanı, otoskopik muayene ve gerekirse görüntüleme yöntemleriyle konulur. Temporal kemik kırıklarının sınıflandırılmasında otik kapsülün durumu önemli bir kriterdir. Otik kapsülü koruyan kırıklar, temporal kemiğin skuamöz kısmını, dış kulak kanalını, mastoid hava hücrelerini, orta kulağı ve tegmen timpaniyi etkiler. Bu tür kırıklarda fasiyal sinir felci oranları daha düşükken, hemotimpanum veya ossiküler zincir hasarına bağlı olarak iletim tipi veya karışık işitme kaybı daha sık görülür. Genellikle lateral kranial travma sonucu oluşan bu kırıklar, tüm temporal kemik kırıklarının %95’ini oluşturur ve en yaygın görülen kırık tipidir (25). ► Dış kulak yolu kolesteatomu ► Keratosis obturans ► Skuamöz hücreli karsinom ► Dış kulak yolunda Ekzositoz ► Dış kulak yolunda Osteom Timpanik Membrana Ait Nedenler ► Timpanik membran perforasyon ► Timpanoskleroz ► Retraksiyon cepheleri Orta Kulağa Ait Nedenler ► Konjenital atrezi veya ossiküler malformasyon ► Akut- Kronik Otitis media (26,27) ► Efüzyonlu otitis media ► Kolesteatom 8 2. TANIM, SEMPTOMLAR VE SINIFLANDIRMA ► Otoksleroz: orta kulaktaki stapes kemiğinin ankilozu ile karakterize edilen ve genellikle iletim tipi işitme kaybına yol açan progresif bir osseöz hastalıktır. Patogenezinde, otik kapsülde anormal kemik remodelingi ve genetik predispozisyon önemli rol oynar. Klinik olarak, hastalar işitme kaybı, tinnitus ve nadiren vertigo şikayetleri ile başvurabilirler (28). ► Östaki Tüpü Disfonksiyonu - Allerjik Nedenler - Nazofarengeal Kitleler ► Temporal Kemik Travması - Kemikçik Zinciri Dislokasyonu veya Fiksasyonu - Orta Kulak Hematomu (Hemotimpanum) - Timpanik Membranın Perforasyonu - Longitudinal Temporal Kemik Kırıkları ► Tümörler - Dış kulak Yolu: Skuamöz hücreleri karsinom - Serüminöz Neoplazmlar / Adenokarsinomlar ► Orta Kulak Tümörleri - Agresif Papillary Tümör - Glomus Tümörleri - Skuamöz Hücreleri Karsinom - Schwannoma Mikst Tip İşitme Kaybı Mikst tip işitme kaybı hem iletim tipi hem de sensörinöral işitme kaybının bir kombinasyonudur. Hem dış/orta kulak (iletim bileşeni) hem de iç kulak veya sinir sisteminde (sensörinöral bileşen) hasar bulunmasıdır (6). 2.3.1.3. Santral İşitsel İşlemleme Bozuklukları (SİİB) İşitsel bilginin merkezi sinir sistemi düzeyinde algılanması, ayrıştırılması, tanımlanması ve anlamlandırılmasında zorluk yaşadığı bir durumdur. SİİB, genellikle arka plan gürültüsünde konuşmayı ayırt etme, seslerin mekânsal lokalizasyonu, hızlı konuşmaları anlama ve işitsel hafızada bozulma gibi semptomlarla kendini gösterir (29). 2.3.1.4. Fonksiyonel İşitme Kaybı Bireyin subjektif olarak işitme kaybı şikâyeti bildirmesine rağmen objektif odyolojik testlerle bu kaybın doğrulanamadığı bir durumdur. Bu durum genellikle psikojenik kökenlidir ve altta yatan stres, travma veya psikiyatrik bir bozuklukla ilişkili olabilmektedir (30). 9 2. TANIM, SEMPTOMLAR VE SINIFLANDIRMA 2.3.1.5. İşitsel Nöropati Dış tüylü hücrelerin fonksiyonunun korunduğu ancak işitsel sinir iletimi ve senkronizasyonunda bozulma ile karakterize bir işitme bozukluğudur. Normal otoakustik emisyonlar (OAE) ve bozulmuş işitsel beyin sapı yanıtları (ABR) ile karakterizedir (31). 2.3.2. Klinik Gidişata Göre İşitme Kayıpları Stabil İşitme Kaybı: İşitme kaybının zaman içinde değişiklik göstermez. Fluktuan İşitme Kaybı: İşitme seviyesi zaman içinde dalgalanmalar gösterir. Örnek; Meniere Hastalığı Progresif (İlerleyici) İşitme Kaybı: İşitme kaybı zamanla kademeli olarak artar. Örnek; Presbiakuzi Ani İşitme Kaybı 2.3.3. Derecesine Göre İşitme Kayıpları ► Normal İşitme: –10-15 dB HL ► Çok Hafif Derecede İşitme Kaybı: 16-25 dB HL ► Hafif Derecede İşitme Kaybı: 26-40 dB HL ► Orta Derecede İşitme Kaybı: 41-55 dB HL ► Orta-İleri Derecede İşitme Kaybı: 56-70 dB HL ► İleri Derecede İşitme Kaybı: 71-90 dB HL ► Çok İleri Derecede İşitme Kaybı: 91 dB HL ve üzeri 2.3.4. Tarafına Göre İşitme Kayıpları ► Bilateral Simetrik ► Bilateral Asimetrik ► Unilateral 10 2. TANIM, SEMPTOMLAR VE SINIFLANDIRMA Kaynakça 1. World Health Organization. World Report on Hearing. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2021. 2. American Speech-Language-Hearing Association. Hearing loss in adults. https://www.asha.org. Published 2023. Accessed January 2, 2025. 3. American Speech-Language-Hearing Association. The effects of presbycusis on hearing. https://www.asha.org 4. Zheng, Q., Xu, Z., Li, N., Wang, Y., Zhang, T., & Jing, J. (2024). Age-related hearing loss in older adults: etiology and rehabilitation strategies. Frontiers in neuroscience, 18, 1428564. https://doi.org/10.3389/fnins.2024.1428564 5. Gates, G. A., & Mills, J. H. (2005). Presbycusis. Lancet (London, England), 366(9491), 1111–1120. https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(05)67423-5 6. American Speech-Language-Hearing Association. Noise-induced hearing loss. https://www.asha.org/public/hearing/ Noise-Induced-Hearing-Loss/. 7. Wang, Y., Hirose, K., & Liberman, M. C. (2002). Dynamics of noise-induced cellular injury and repair in the mouse cochlea. Journal of the Association for Research in Otolaryngology : JARO, 3(3), 248–268. https://doi.org/10.1007/s101620020028 8. Henderson, D., Bielefeld, E. C., Harris, K. C., & Hu, B. H. (2006). The role of oxidative stress in noise-induced hearing loss. Ear and hearing, 27(1), 1–19. https://doi.org/10.1097/01.aud.0000191942.36672.f3 9. Chandrasekhar, S. S., Tsai Do, B. S., Schwartz, S. R., Bontempo, L. J., Faucett, E. A., Finestone, S. A., Hollingsworth, D. B., Kelley, D. M., Kmucha, S. T., Moonis, G., Poling, G. L., Roberts, J. K., Stachler, R. J., Zeitler, D. M., Corrigan, M. D., Nnacheta, L. C., & Satterfield, L. (2019). Clinical Practice Guideline: Sudden Hearing Loss (Update). Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 161(1_suppl), S1–S45. https://doi.org/10.1177/0194599819859885 10. Huth, M. E., Ricci, A. J., & Cheng, A. G. (2011). Mechanisms of aminoglycoside ototoxicity and targets of hair cell protection. International journal of otolaryngology, 2011, 937861. https://doi.org/10.1155/2011/937861 11. Rybak, L. P., Mukherjea, D., Ramkumar, V., & Mechanic, A. (2019). Ototoxicity: Mechanisms of cochlear injury and strategies for protection. Hearing Research, 376, 1-14. https://doi.org/10.1016/j.heares.2019.01.003 12. Jiang, M., Karasawa, T., & Steyger, P. S. (2017). Aminoglycoside-induced cochleotoxicity: Mechanisms and prevention. Hearing Research, 341, 92-97. https://doi.org/10.1016/j.heares.2016.08.005 13. Shamriz, O., Tal, Y., & Gross, M. (2018). Autoimmune Inner Ear Disease: Immune Biomarkers, Audiovestibular Aspects, and Therapeutic Modalities of Cogan’s Syndrome. Journal of immunology research, 2018, 1498640. https://doi. org/10.1155/2018/1498640. 14. Das, S., Bakshi, S. S., & Seepana, R. (2019). Demystifying autoimmune inner ear disease. European archives of oto-rhino-laryngology : official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS) : affiliated with the German Society for Oto-Rhino-Laryngology - Head and Neck Surgery, 276(12), 3267–3274. https://doi. org/10.1007/s00405-019-05681-5 15. Basura GJ, Adams ME, Monfared A, Schwartz SR, Antonelli PJ, Burkard R, Bush ML, Bykowski J, Colandrea M, Derebery J, Kelly EA, Kerber KA, Koopman CF, Kuch AA, Marcolini E, McKinnon BJ, Ruckenstein MJ, Valenzuela CV, Vosooney A, Walsh SA, Nnacheta LC, Dhepyasuwan N, Buchanan EM. Clinical Practice Guideline: Ménière’s Disease. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020 Apr;162(2_suppl):S1-S55. doi: 10.1177/0194599820909438. PMID: 32267799. 16. Hoskin J. L. (2022). Ménière’s disease: new guidelines, subtypes, imaging, and more. Current opinion in neurology, 35(1), 90–97. https://doi.org/10.1097/WCO.0000000000001021 17. Hertzano, R., Lipford, E. L., & Depireux, D. (2020). Noise: Acoustic Trauma to the Inner Ear. Otolaryngologic clinics of North America, 53(4), 531–542. https://doi.org/10.1016/j.otc.2020.03.008 11 2. TANIM, SEMPTOMLAR VE SINIFLANDIRMA 18. Eagles, K., Fralich, L., & Stevenson, J. H. (2013). Ear trauma. Clinics in sports medicine, 32(2), 303–316. https://doi. org/10.1016/j.csm.2012.12.011 19. Dahiya, R., Keller, J. D., Litofsky, N. S., Bankey, P. E., Bonassar, L. J., & Megerian, C. A. (1999). Temporal bone fractures: otic capsule sparing versus otic capsule violating clinical and radiographic considerations. The Journal of trauma, 47(6), 1079–1083. https://doi.org/10.1097/00005373-199912000-00014 20. Ghorayeb, B. Y., & Yeakley, J. W. (1992). Temporal bone fractures: longitudinal or oblique? The case for oblique temporal bone fractures. The Laryngoscope, 102(2), 129–134. https://doi.org/10.1288/00005537-199202000-00005 21. Goldbrunner, R., Weller, M., Regis, J., Lund-Johansen, M., Stavrinou, P., Reuss, D., Evans, D. G., Lefranc, F., Sallabanda, K., Falini, A., Axon, P., Sterkers, O., Fariselli, L., Wick, W., & Tonn, J. C. (2020). EANO guideline on the diagnosis and treatment of vestibular schwannoma. Neuro-oncology, 22(1), 31–45. https://doi.org/10.1093/neuonc/noz153 22. Wick, C. C., Manzoor, N. F., Semaan, M. T., & Megerian, C. A. (2015). Endolymphatic sac tumors. Otolaryngologic clinics of North America, 48(2), 317–330. https://doi.org/10.1016/j.otc.2014.12.006 23. Zhang, T. Y., Bulstrode, N., Chang, K. W., Cho, Y. S., Frenzel, H., Jiang, D., Kesser, B. W., Siegert, R., & Triglia, J. M. (2019). International Consensus Recommendations on Microtia, Aural Atresia and Functional Ear Reconstruction. The journal of international advanced otology, 15(2), 204–208. https://doi.org/10.5152/iao.2019.7383. 24. Jackson, E. A., & Geer, K. (2023). Acute Otitis Externa: Rapid Evidence Review. American family physician, 107(2), 145–151. 25. Binasss.sa.cr. (n.d.). Ear trauma and injuries. Retrieved February 4, 2025, from https://www.binasss.sa.cr/jul/52.pdf 26. Zhang, Y., Xu, M., Zhang, J., Zeng, L., Wang, Y., & Zheng, Q. Y. (2014). Risk factors for chronic and recurrent otitis media-a meta-analysis. PloS one, 9(1), e86397. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0086397 27. Monasta, L., Ronfani, L., Marchetti, F., Montico, M., Vecchi Brumatti, L., Bavcar, A., Grasso, D., Barbiero, C., & Tamburlini, G. (2012). Burden of disease caused by otitis media: systematic review and global estimates. PloS one, 7(4), e36226. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0036226 28. Brazilian Society of Otology Task Force. (2023). Brazilian Society of Otology task force on otosclerosis: Consensus on diagnosis and treatment. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, 89(3), 421-432. https://doi.org/10.1016/j.bjorl.2023.07.001 29. American Speech-Language-Hearing Association. (2005). (Central) auditory processing disorders. ASHA Supplement, 25, 1-19. 30. Hussain, S. A. S., & Hohman, M. H. (2023). Nonorganic Functional Hearing Loss. In StatPearls. StatPearls Publishing. 31. Bernardes, M., Costa, C., Ramos, H., Almeida, R., Gobbo, D., Carasek, N., Bahmad, F., & Lamounier, P. (2024). Cochlear Implantation in Children with Auditory Neuropathy: Meta-Analysis. Audiology & neuro-otology, 29(3), 167–180. https:// doi.org/10.1159/000533298 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 12 3. ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME Prof. Dr. Bilgehan BÖKE 3.1. Erişkinlerde İşitme Kayıpları İşitme kaybı, kısmen veya tamamen duyamama anlamına gelir. Dış, orta ve/veya iç kulak, vestibülokoklear sinir (yani sekizinci kraniyal sinir veya CN VIII) ve/veya işitsel sistemle ilgili sorunlardan kaynaklanabilir. İşitme kaybı, normal işitme aralığının (≥16 dB İS, İşitme Seviyesi) dışındaki işitme eşiklerinin odyolojik tanısını ifade eder (1,2). Bilateral veya tek taraflı, simetrik veya asimetrik, ilerleyici veya ani başlangıçlı, dalgalı (fluktuan) veya stabil, kongenital veya bireyin yaşamının bir noktasında edinilen gibi işitme kaybının çeşitli nedenleri bulunmaktadır. İşitme kaybı tip, derece ve konfigürasyondaki değişikliklerle tanımlanabilir, sensörinöral, iletim ve mikst olmak üzere üç temel kayıp tipi vardır: ► Sensörinöral işitme kaybı, koklea veya vestibülokoklear sinirin (nöral) işitsel fonksiyon bozukluğundan kaynaklanır. ► İletim tipi işitme kaybı, ses dalgalarının dış kulak kanalı, kulak zarı veya orta kulak (kemikçikler) yoluyla iletilmesindeki bir sorundan kaynaklanır. ► Mikst tip işitme kaybı, dış ve/veya orta kulağın iletim yollarının ve iç kulaktaki sinirlerin veya sensör tüy hücrelerinin hasar görmesinin sonucudur (1,2). İşitme kaybı ve ilgili bozuklukların değerlendirilmesi, tedavisi ve yönetimi multidisipliner bir süreçtir. Kulak burun boğaz uzmanları, odyologlar, odyometristler ve diğer uzmanlar dâhil olabilir. İşitme kaybı olan bir birey ve ailesi (aile üyelerini, önemli diğer kişileri, bakıcıları ve destek sistemi üyelerini içerir), planlama, karar verme ve hizmet sunumu gibi kapsamlı işitme sağlığı sağlama modelleri, kişi ve aile merkezli yaklaşımları içerir (3,4). 3.2. İşitmenin Değerlendirilmesi Odyolojik değerlendirme süreci Şekil 1’de verilmektedir. Vaka Hikayesi Saf Ses Odyometri Konuşma Odyometrisi Akustik İmmitansmetri Otoakustik Emisyon İşitsel Beyinsapı Cevabı (İBC) (Auditory Brainstem Response-ABR) Bilişsel Değerlendirme Öz Değerlendirmeler Şekil 1. Erişkinlerde Odyolojik Değerlendirme İş Akış Şeması 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 13 3.2.1. Vaka Hikâyesi İşitme kaybı ve/veya ilgili bozuklukların doğru tanısı, odyologun test bataryasını bireyin tıbbi ve/veya gelişimsel geçmişi yorumlamasına dayanır (5). Vaka geçmişi bilgileri, değerlendirme prosedürlerinde değişiklik yapılması ihtiyacını gösterebilir. Örneğin, testi yapan kişi, ototoksik ilaca maruz kalma öyküsü olan bir kişi için kokleanın yüksek frekanslı bölgesini (4000 Hz’nin üzerinde) değerlendirebilir veya çoklu engeli olan bir kişi için rutin değerlendirme prosedürlerini değiştirebilir. Vaka geçmişinde yer alan spesifik sorular, bireysel koşullara göre değişiklik gösterebilir ve vakayla ilgili bilgileri içerebilir (5). Vaka hikâyesinde sorgulanacak hususlar Tablo 2’de verilmektedir. Tablo 2. Vaka Hikâyesinde Sorgulanacak Hususlar Temel Hususlar Açıklamalar Tıbbi Geçmiş • Genel sağlık geçmişi, • Kulak enfeksiyonu öyküsü, • İlaç kullanımı (reçeteli ve/veya reçetesiz ilaçlar), • Diğer engellerin varlığı, • Önceki işitme taraması ve test sonuçları, • Kulaklarda ağrı veya akıntının varlığı, • Baş dönmesi, denge sorunları veya düşme öyküsü, • Tinnitusun varlığı. İşitme Geçmişi ve Mevcut Durumu • İşitme güçlüğü ilk fark edildiğinde işitme güçlüğünün başlangıcının kademeli mi yoksa ani mi olduğu, bir kulağın diğerinden daha iyi duyup duymadığı, • Belirli zorluklar (örneğin, sık sık tekrar isteme, arka plan gürültüsünde konuşmayı anlamada zorluk), • Durumsal zorluklar (örneğin, gürültülü bir restoran, tiyatro, büyük gruplar, arabaya binerken) ve başkalarından gelen geri bildirimler (örneğin, çok yüksek sesle konuşma veya televizyonun sesini açma konusundaki yorumlar). Ailede İşitme Kaybı Öyküsü İşlevsel İletişim Becerileri ve/veya İletişim Kesintisi Şikayetleri Eğlence ve Mesleki Faaliyetler Sırasında Gürültüye Maruz Kalma Sosyal Etkileşimdeki Değişiklikler Eğitimsel veya Mesleki Performanstaki Değişiklikler Müdahale Geçmişi (Ör. Önceki İşitme Cihazı Denemeleri) 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 14 3.2.2. Saf Ses Odyometri Saf ses odyometrisi, işitme duyarlılığının davranışsal bir testidir. Saf ses odyometrisi, hava yolu ve kemik yolu işitme ölçümlerini içerir (1). 3.2.2.1. Saf Ses Ölçümü ve Kuralları Saf ses ölçümleri işitme kaybının derecesi ve tipi hakkında bilgi verir. Ayrıca işitme cihazı/işitsel implantlardan elde edilen kazancı gösterir. Şekil 2’de yer verilen kurallar ve yönergeler, doğru ve standart bir saf ses testi yapabilmek için önemlidir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 15 Saf sesler genellikle konvansiyonel 125 Hz ile 6.000 Hz arasındaki frekansta ölçülür. Ototoksisite, gürültüye maruziyet gibi durumlarda Yüksek Frekans Odyometrisi-YFO, 8000-16000 Hz arasındaki frekanslar da ölçülerek özel değerlendirmeler yapılabilir. Sağ ve Sol Kulak: Testler her kulak için ayrı ayrı yapılır, teste iyi kulaktan başlanır, maskeleme gerektiği durumlarda hem hava hem kemik yolu işitme değerlendirmesinde kullanılır. SSO’sı Hesaplama: Saf ses ortalaması, 500 Hz, 1.000 Hz ve 2.000 Hz’deki hava yolu işitme eşikleri kullanılarak hesaplanır. İşitme cihazlarının ödemesi kapsamında 4000 Hz dahil edilerek ortalama hesaplanır. Saf ses uyarıları genellikle -10 dBiS) ile 120 dB HL arasında sunulabilir. Ancak frekansa bağlı olarak üst sınırlar değişir (ör. 125 Hz’te 90 dB, 250 Hz’te 110 dB gibi) Saf ses uyarıları genellikle -10 dBiS) ile 120 dB HL arasında sunulabilir. Ancak frekansa bağlı olarak üst sınırlar değişir (ör. 125 Hz’te 90 dB, 250 Hz’te 110 dB gibi) Saf ses uyarıları genellikle -10 dBiS) ile 120 dB HL arasında sunulabilir. Ancak frekansa bağlı olarak üst sınırlar değişir (ör. 125 Hz’te 90 dB, 250 Hz’te 110 dB gibi) 1. Frekans Aralığı İşitme Eşiği: Saf ses odyometrisinin temel amacı, farklı frekansta işitme eşiklerini ölçmektir. Bu, bir kişinin test edilen frekansta duyabildiği en düşük ses seviyesidir. İnen (dessending) Yöntem: Eşik genellikle inen yöntemle belirlenir. 2. Eşik Ölçümü Sunum Yöntemi: Saf sesler, hava yolu iletim kulaklıklarla, kemik yolu iletim kemik vibratörü ile işitme cihazları/işitsel implantların kazançları ise serbest alanda hoparlör kullanılarak değerlendirilir. 4. Test Yöntemi 5. Test Başlangıç Frekansı 6. Saf Ses Ortalaması 7. Şiddet Aralıkları 8. Yüksek Frekans Odyometrisi 9. Saf Ses Ölçümünde Modifikasyonlar Frekans Adımları: Saf sesler hava yolu işitme değerlendirmesinde belirli frekansta sunulmalıdır (örneğin, 125, 250, 500, 1.000, 2.000, 4.000, 6000, Hz). Ara frekanslar (örneğin 1500, 3000 Hz,) bazı durumlarda test edilebilir. Teste genellikle 1000 Hz’ten, ileri/çok ileri derecede köşe tip işitmesi olan bireylerde 125 Hz’ten başlanır. Kemik yolu işitme ölçümü 500-4000 Hz aralığında yapılır. 250 Hz vibrasyon etkisi ve kalibrasyon problemi nedeniyle çok tercih edilmez. 3. Test Frekansları Şekil 2. Saf Ses Odyometride Kurallar ve Yönergeler 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 16 3.2.3. Konuşma Odyometrisi Konuşma testleri, yetişkinlerin işitme ve konuşmayı anlama becerilerini değerlendiren önemli bir bölümdür (1,3). Saf ses testlerinin ötesinde bu testler kişinin konuşma sinyallerini nasıl işlediği hakkında bilgi sağlar ve işitme kaybı ya da diğer konuşma ile ilgili sorunları belirlemeye yardımcı olur. Konuşma testleri, işitme kaybı olan bireyler için uygun tedavi ya da yardım seçeneklerinin belirlenmesinde kritik bir rol oynar. Konuşma odyometrisi, işitme hassasiyeti ve konuşmayı algılama yeteneğinin yanı sıra lezyon bölgesinin değerlendirilmesi için de kullanılabilir. 3.2.3.1. Temel Hususlar ► İşitme Kaybının Etkisi: Konuşma testi sonuçları, bireyin konuşmayı anlayıp anlamadığını ve işitme kaybının konuşmayı anlama üzerindeki etkisini belirlemeye yardımcı olur. ► İşitme Cihazları/İşitsel İmplantlarla Konuşma Testleri: İşitme cihazları/implantlarla yapılan konuşma testleri bireyin konuşmayı tanımada ne kadar kazanç sağladığını belirler. 3.2.3.2. Odyolojik Değerlendirmede Yapılan Konuşma Testlerinin Temel Bileşenleri (1,3) 1. Konuşma Farketme Eşiği-KFE (Speech Awareness Threshold, SAT) KFE, bir kişinin konuşma materyalinin varlığını %50 oranında algılayabildiği minimum işitme seviyesidir. Dinleyicinin konuşmayı/kelimeyi anlaması gerekmez. KFE için ortak test materyali, konuşma veya tanıdık kelimeler olabilir. KAE testlerinin yapılamadığı durumlarda yapılır. Farketme eşiğinin, anlama eşiğinden yaklaşık 5-10 dB daha iyi olması beklenir, saf ses ortalamasına daha yakındır. 2. Konuşmayı Anlama Eşiği-KAE (Speech Reception Threshold, SRT) Bireyin konuşma materyalinin %50’sini tanıyabileceği, doğru şekilde tekrarlayabileceği minimum işitme seviyesidir. İki ya da üç heceli kelimeler kullanılarak yapılır. KAE’nin saf ses işitme eşikleriyle korele olması beklenir (SSO’nun 5-10 dB üzerinde). 3. Kelime Ayırtetme Skoru-KAS ( Speech Recognition Score, SRS) Tek heceli kelimeleri doğru bir şekilde tekrarlama yüzdesi hesaplanır. Yüksek kelime ayırt etme puanları (örneğin %88 ve üzeri) konuşmayı anlama yeteneğinin iyi olduğunu gösterirken, düşük puanlar kişinin konuşmayı yüksek ses seviyelerinde bile anlamada zorluk çektiğini gösterebilir. Lezyon yerini belirlemede önemli bir testtir. İletim tip kayıplarda normal skorlar elde edilirken SNİK’da kaybın derecesine göre farklılık gösterir. Nöral işitme kayıplarında skor beklenenden çok düşüktür. 4. Gürültüde Konuşma Testi - GKT (Speech in Noise (SIN)) Bu test, konuşmanın gürültü içinde ne kadar iyi anlaşıldığını değerlendirir ve gerçek dünya koşullarını simüle eder. İşitme kaybı olan bireyler genellikle daha yüksek bir SGO’ya (Sinyal Gürültü Oranı) ihtiyaç duyar. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 17 5. Dinamik Aralık (Dynamic Range, DR) Dinamik aralık, bir kişinin en düşük duyabildiği konuşma seviyesi ile rahatsızlık vermeyen en yüksek ses seviyesi (konforlu ses seviyesi) arasındaki farkı ölçer. Azalmış dinamik aralık, özellikle koklear işitme kaybına işaret eder. 6. En Rahat Ses Seviyesi (Most Comfortable Loudness Level, MCL) Konuşmanın en rahat duyulduğu ses seviyesidir. Maksimum skoru sağlamak için kelimeyi ayırt etme testi için referanstır. Kelime ayırtetme testinin MCL’de yapılması önerilir. İşitme cihazları ve diğer yardımcı dinleme cihazları için en uygun amplifikasyon seviyelerinin belirlenmesinde yardımcı olur. 7. Rahatsızlık Seviyelerinin Ölçülmesi (Uncomfortable Loudness Level, UCL) Normal işitmeye sahip bireyler 110 dB SBS (Ses Basınç Seviyesi)’deki konuşma testlerini tolere edebilirken koklear patolojili hastalarda bu seviye düşüktür. 3.2.4. İmmitansmetrik Değerlendirme 3.2.4.1. Timpanometri Timpanometri, kulak kanalında hava basıncında değişiklikler yaratarak kulak zarı ve orta kulağın işlevini ve hareketini ölçen bir testtir (1,3.6). Timpanometri sonuçları timpanogram adı verilen bir grafikte gösterilir. Kulak zarı veya orta kulak iltihaplı olmadığı sürece test genellikle hızlı ve ağrısızdır. Timpanometrinin Avantaj-Dezavantajları Kutu 1’de verilmektedir. Kutu 1. Timpanometrinin Avantaj-Dezavantajları ► İnvaziv Olmayan Ağrısız ► Hızlı ve Anlaşılır ► Ok Fonksiyonlarına Dair Detaylı Bilgi Sağlar ► Objektif ► Doğrudan İşitmeyi Ölçmez ► Kulak Kanalı Tıkalıysa/Hasta Hareketli İse Sonuçlar Kesin Değildir 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 18 Erişkinlerde Klinik Uygulamalar 1. İşitme Kaybı Değerlendirmesi; İletim ve sensörinöral işitme kaybı arasındaki farkı belirlemeye yardımcı olur. 2. Kronik Orta Kulak Rahatsızlıkları; Tipanik membran ve kemi yapısal veya işlevsel sorunları belirler. 3. Ameliyat Öncesi ve Sonrası Değerlendirmeler; Timpanoplasti veya stapedektomi gibi işlemlerden önce ve sonra orta kulak fonksiyonundaki değişiklikleri izler. 4. Barotravma İzleme; Dalgıçlar, pilotlar ve sık basınç değişikliklerine maruz kalan kişiler için faydalıdır. Prob ton seçimi: ► 6 aylıktan küçük bebekler için 1000 Hz prob ton, ► 6 aylık ve üzeri çocuklar ve yetişkinler için 226 Hz prob ton Dikkat Timpanometri öncesinde otoskopi yapılmalıdır. Timpanometri yapılmaması gereken durumlar; ► Kulak ağrısı, ► Kulak zarı iltihaplı, ödemli veya perfore, ► Kulak kanalında akıntı veya yabancı cisimler, ► Kulak ameliyatından 6 hafta içinde veya tıbbi tavsiyeye uygun olarak, ► Hasta yaptırmak istemiyorsa. Tip A, Tip B ve Tip C olarak tanımlanan üç ana timpanogram tipi vardır (6,7). Şekil 3’te timpanogram tipleri, Şekil 4’te B tipi timpanogramlar, Tablo 3’te ise timpanogram çeşitlerinin sınıflaması ve tanımları yer almaktadır. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 19 Şekil 3. Timpanogram Tipleri Şekil 4. Tip B Timpanogramlar 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 20 Tablo 3. Timpanogram Tiplerinin Sınıflaması ve Tanımları Tip A Sesin orta kulaktan kokleaya iletilmesini engelleyen hiçbir şeyin (ör. sıvı) bulunmadığı, normal çalışan bir orta kulak sistemine işaret eder. Orta kulak basıncı normal olup komplians 0.3-0.9 cc aralığındadır. Tip Ad (Adeep) Kemikçik dislokasyonu, mobil zar bulgularında elde edilir, orta kulak basıncı normal sınırlarda olup komplians 0.9 cc’nin üstündedir. Tip As (Astiffness) Kemikçik fiksasyonları, adeziv zar bulgusu, otosklerozis gibi durumlarda elde edilir, orta kulak basıncı normal sınırlarda olup komplians 0.1-0.3 cc arasındadır. Tip B Düzdür ve tepe noktası yoktur, kulak zarı arkasında sıvı bulunması veya kulak zarında perforasyon, adezyon gibi bir orta kulak patolojisine işaret eder. Kulak kanalı hacmi (ear canal volume) normaldir. Tip B (yüksek) Yüksek kulak kanalı hacimli, düz timpanogram. Perforasyon ya da patent östakide edilir. Kulak kanalı hacmi 1.5 cm3 ’e uzanır. Yüksek Tip B timpanogram olarak da adlandırılır. Tip B (düşük) Düşük kulak kanalı hacimli düz timpanogram olup kısmi kulak kanalı oklüzyonu, serümen, probun yanlış yerleşimi (duvara dayanması), kulak kanalı hacmi 0.1 cm3’ün altındadır. Tip C Tepe noktası vardır ancak grafikte de görüldüğü gibi orta kulak basıncı negatif ya da pozitif yöne kaymıştır. Orta kulak boşluğundaki negatif basıncı gösterir ya da (örneğin alerji, soğuk algınlığı veya orta kulak iltihabı nedeniyle) akut otitin başlangıç safhasında pozitif basınç elde edilir. 3.2.4.2. Östaki Tüp Fonksiyon Testleri Timpanometri, timpanik membranın, orta kulağın ve östaki borusunun ne kadar iyi çalıştığını belirleyen bir testtir (8,9). Bu yöntem kullanılarak orta kulak efüzyonu ve negatif orta kulak basıncı tutarlı ve nesnel olarak tespit edilir. Negatif basıncı östaki borusu tıkanıklığı anlamına gelir ancak standart bir timpanogram östaki borusu disfonksiyonunu dışlamaz. Östaki Tüp Disfonksiyonundan (ÖTD) olan bireylerde, tüp tıkanabilir ve bu da tipik olarak kulak dolgunluğu, boğuk duyma, “patlama” sesleri veya tinnitus şikâyetlerine neden olabilir (8,9). Daha az sıklıkla, ÖT kalıcı olarak patulöz olabilir ve bu da kulak basıncı veya otofoni (kendi nefes alışını ve yankı benzeri vokalizasyonları duyma) semptomlarına neden olur. Timpanometrinin mevcut olmadığı durumlarda östaki borusu disfonksiyonunun tanısı otoskopi ile doğrulanır. Östaki borusu disfonksiyonunun semptomları kronik (3 aydan uzun) ve/veya rahatsız edici ise tanıyı doğrulamak ve nedenini belirlemek için odyoloji sevki istenmelidir. Östaki borusu disfonksiyonu olan bazı hastalarda hafif veya orta derecede iletim tipi işitme kaybı bulunabilir (10). Literatürde ÖT fonksiyonunun çeşitli testleri tanımlanmıştır. En sık kullanılan Östaki Tüpü Fonksiyonu (ÖTF) testleri arasında Valsalva manevrası ve Toynbee manevrası bulunur (11). Toynbee testi, östaki borusunun açık olup olmadığını görmek için yapılır. Burun delikleri kapalıyken yutkunduktan sonra negatif basınç oluşması durumunda test pozitiftir. Valsalva tesinde ise 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 21 hastadan derin bir nefes alması ağzını ve burnunu kapatarak aldığı nefesi burnundan vermesi istenir. Hastaya manevralardan önce timpanometrik ölçüm yapılır. Valsalva ile timpanometrinin tepe basıncı pozitife kayıyorsa test poziftir. Toynbee ile pozitif basınç normale ya da negatife dönüyorsa östaki tüp fonksiyonu normal olarak değerlendirilir (Şekil. 5). Perfore zar bulgusunda Valsalva sonrası kulak kanalı hacminin büyümesi normal östaki tüp fonksiyon bulgusudur (12). Şekil 5. Statik Durumda Tip A Timpanogramın Toynbee ve Valsalva Sonrası Şematik Diagramı *TPP: Tympanometric Peak Pressure (Timpanometrik Tepe Basıncı) 3.2.4.3. Akustik Refleksler Akustik refleks testi, yüksek seslere karşı stapes kasının (stapedius kası) istemsiz kasılmasını değerlendiren bir test olup avantaj ve dezavantajları Kutu 2’de verilmektedir. (13,14). Bu refleks, stapes refleksi olarak da bilinir ve iç kulağı yüksek seslerden kaynaklanabilecek olası hasarlara karşı korur. Test, işitsel yolla ilgili önemli tanısal bilgiler sağlar. Akustik refleks eşiği (ARE), refleksin minimum elde edildiği ses şiddet seviyesidir. Akustik refleks yolunun bütünlüğünü değerlendirmek için akustik reflekslerin ipsilateral ve kontralateral değerlendirmesi yapılır. Kontralateral AR’ler 500 Hz, 1000 Hz ve 2000 ve 4000 Hz’de ölçülür. İpsilateral reflekslere ise 500-1000-2000 Hz’de bakılır. 4000 Hz için güvenilir değildir. Akustik refleks erimesi (reflex decay), uzun süreli (10 sn) bir uyaran sırasında akustik refleksin amplitüdündeki azalmadır. Yüksek frekanslarda hızlı adaptasyon yaygın olduğu için yalnızca 500 Hz ve 1000 Hz’de ölçülür (13-15). 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 22 Erişkinlerde Akustik Refleks Testinin Amacı Akustik refleks testi aşağıdaki durumların değerlendirilmesi için kullanılır (13-15). ► Koklea, işitme siniri (VIII. sinir) ve yüz siniri (VII. sinir) dâhil işitme yolunun bütünlüğünü değerlendirmek. ► Orta kulak hastalıkları, retrokoklear lezyonlar (örneğin, akustik nöroma) ve nöral ya da beyin sapı bozukluklarını tespit etmek. ► İletim tipi ve sensörinöral işitme kaybını ayırt etmek. ► Fasial Palsi durumlarında kraniyal sinir fonksiyonlarını izlemek. Normal Akustik Refleks Eşikleri ► Refleksler, normal işitme seviyesine sahip bireylerde genellikle 70–90 dB SBS seviyelerinde meydana gelir (13-15). ► Bu aralığın altındaki veya üstündeki refleks eşikleri işitme sistemi anormalliklerini gösterebilir. Sonuçların Yorumlanması Akustik reflekslerin yorumlanmasu Şekil 6’da gösterilmektedir (13-15). Normal Eşikler Normal orta kulak fonksiyonunu ve işitme yolunun bütünlüğünü gösterir Orta kulak problemleri (örneğin sıvı birikimi, otoskleroz) İleri derecede sensörinöral işitme kaybı 8. sinir disfonksiyonu (örneğin akustik nöroma) 7. sinir patolojisi (örneğin Bell paralizisi) Hafif sensörinöral işimte kaybı Hafif sensörinöral işimte kaybı Akustik travma Koklear hiperakuzi ya da bazı iç kulak rahatsızlıkları ile ilişkili olabilir AR’lerin Elde Edilememesi Yükselmiş AR’ler Düşük AR’ler Şekil 6. Akustik Reflekslerin Yorumlanması 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 23 Klinik Uygulamalar (13-15) ► İşitme Bozukluklarının Teşhisi - İletim tipi, koklear ve retrokoklear patolojileri ayırt etmek için kullanılır. ► Nörolojik Değerlendirmeler - Fasial palsi/paralizi veya beyin sapı lezyonları gibi durumlarda 7. sinirin durumunu değerlendirir. ► Durumların İzlenmesi - Multipl skleroz, akustik nöroma veya işitsel nöropati gibi durumlarda değişiklikleri izler. Kutu 2. Akustik Refleks Testinin Avantaj-Dezavantajları ► İnvaziv Olmayan, Ağrısız ve Hızlı Bir Yöntem ► İşitme ve İşitsel Yolla İlgili Bilgiler Sağlar ► Timpanometri ve Odyometri Gibi Diğer Testleri Tamamlar ► Ok Bozuklukları Sonuçları Etkiler ► İşitme Testi Değildir ► Test Sırasında Hastanın Sakin ve Hareketsiz Olması Gerekir 3.2.5. Otoakustik Emisyonlar Otoakustik emisyon (OAE) testi, dış tüy hücre fonksiyonunu değerlendirmek için kullanılan noninvaziv bir yöntemdir. Amaçları Tablo 4’te verilen OAE testi, bir işitsel uyaran karşısında koklea tarafından üretilen sesleri ölçerek iç kulak hakkında değerli bilgiler sağlar (16-18). Tablo 4. Erişkinlerde OAE Testinin Amacı (16) İşitme taraması Özellikle yüksek frekanslardaki işitme kaybının erken aşamalarını belirlemek. İşitme kaybı tiplerini ayırt etmek Sorunun koklear (sensörinöral) mi yoksa sinirsel (retrokoklear) mi olduğunu tespit etmek. Ototoksisiteyi izlemek Kemoterapi ilaçları veya bazı antibiyotikler gibi ilaçların neden olduğu koklear hasarı takip etmek. Gürültüye bağlı işitme kaybını izlemek Müzisyenler veya fabrika çalışanları gibi yüksek sese maruz kalan kişiler için faydalıdır. Tinnitus değerlendirmesi Kulak çınlaması yaşayan bireylerde koklea işlevini değerlendirmek. İşitsel nöropati spektrum bozukluğunu (İNSB) değerlendirmek İNSB’yi koklear hasardan ayırt etmek. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 24 Türleri ► Spontan Otoakustik Emisyonlar (SOAE) - Koklea tarafından dış uyaran olmadan üretilen seslerdir. Klinik olarak kullanılmaz çünkü herkeste bulunmaz. ► Uyarılmış Otoakustik Emisyonlar (UOAE) - Harici bir ses uyaranına yanıt olarak ölçülür. ► Geçici Uyarılmış OAE (Transient Otoacoustic Emissions, TEOAE) - Klik uyarana karşı kokleanın cevabıdır. ► Distorsiyon Ürünü OAE (Distortion Product Otoacoustic Emissions DPOAE) - İki frekans aynı anda verildiğinde, kokleadan distorsiyon ürünleri ortaya çıkar. Sonuçların Yorumlanması OAE test sonuçlarının yorumlanması Şekil 7’de verilmektedir (17-19). ► Normal dış tüy hücre işlevini ve sağlıklı koklear mekanikleri gösterir. ► İşitme eşiklerinin genellikle 30-40 dB HL’den daha iyi olduğunu işaret eder. OAE’lerin Mevcut Olması OAE’lerin Yokluğu Azalmış OAE’LER Normal Sonuç ► 30 dB HL veya üzeri sensörinöral işitme kaybı. ► Özellikle dış tüy hücre disfonksiyonuna bağlı koklear hasar. ► Orta kulak patolojisi (otitis media, sıvı birikimi). ► Kısmi koklear hasar, sıvı birikimi veya işitme kaybının erken aşamalarını işaret edebilir. ► Genellikle 6 dB SBS’den büyük amplitüde sahip TEOAE’lerin ve 1-4 kHz frekans aralığında SGO ≥ 6 dB’nin varlığı normal koklear fonksiyonu (dış tüy hücresi bütünlüğü) düşündürür. Şekil 7. OAE Sonuçlarının Yorumlanması Sınırlamaları ► İşitme algısını veya işitme eşiklerini doğrudan ölçmez, ► Orta kulak disfonksiyonu sonuçları etkileyebilir, ► Tek başına sinirsel veya retrokoklear patolojileri değerlendirmek için yeterli değildir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 25 Tamamlayıcı Testler ► Saf Ses Odyometrisi: İşitme eşiklerini ölçer ve OAE sonuçlarını tamamlar, ► Timpanometri: Orta kulak fonksiyonunu değerlendirir ve OAE sonuçlarının doğruluğunu sağlar. 3.2.6. İşitsel Uyarılmış Beyinsapı Cevabı Testi (Auditory Brainstem Response-ABR) İşitsel sinir ve beyin sapının sese verdiği cevabı değerlendiren objektif bir yöntemdir. Bu test, işitme hassasiyetini ve nöral yolların bütünlüğünü değerlendirmek için yetişkinlerde sıklıkla kullanılır (20,21). ABR Testinin Amacı ABR testi aşağıdaki klinik nedenlerle yapılır. ► İşitme eşiklerini belirleme - Konvansiyonel odyometriye katılamayan (örneğin, iş birliği yapamayan veya koopere olamayan) bireylerde işitme hassasiyetini ölçmek. ► Retrokoklear patolojilerin teşhisi - Akustik nörinom (vestibüler schwannom) veya işitsel sinir ve beyin sapını etkileyen diğer lezyonları tespit etmek. ► Sinir bütünlüğünün izlenmesi - Multipl skleroz veya nörodejeneratif hastalıklar gibi nörolojik durumları olan hastalarda sinir yollarını değerlendirmek. ► Ameliyat sırasında moniterizasyon - Beyin sapı veya posterior fossa ameliyatları sırasında işitsel sinir fonksiyonunu izlemek. ► Tinnitus değerlendirmesi - Retrokoklear bir sorun şüphesi olan tinnitus vakalarını araştırmak. ABR testi, her biri belirli sinir yapılarına karşılık gelen bir dizi dalga (I’den VII’ye kadar) üretir. Sıklıkla kulanılan ilk 5 dalganın orijini (20); I. Dalga Koklear sinirin distaliden II. Dalga Koklear siniri proksimalinden III. Dalga Koklear nucleus IV. Dalga Superior olivari kompleks. V. Dalga Lateral Lemniskus. (En belirgin ve klinik olarak önemli dalga) Normal ABR dalga formu Şekil 8’de, test sonuçlarının yorumlanması Şekil 9’da verilmektedir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 26 Şekil 8. Normal ABR Dalga Formu Kaynak:https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/brain-stem-response ► Latans: Stimulusun başlaması ile ile cevabın elde edilmesi arasındaki süre. ► Dalgalar ararası latans (interpeak latans): - I-III, I-V ve III-V dalgalar arası latans farkları lezyon yerini belirlemede önemlidir. Ortalama dalgalararası latans süresi. ► Kulaklarası dalgalararası Latans (Interaural Interpeak Latency): İki kulak arasındaki dalga latans farkıdır. Genellikle 0.4 msn’den az olması beklenir. ► Amplitüd: Dalga yüksekliği, sinir cevabının büyüklüğünü yansıtır. ► Latans Değerlerinde Uzama: İletim ve sensörinöral işitme kayıplarında kaybın derecesine göre latanslar uzar ancak dalgalar arası latans (interpeak latans) normal elde edilir. ► Dalgalararası Latansta Uzama: I-III, I-V ve III-V dalgalar arası latanslarda uzama retrokoklear patolojiyi (örneğin, tümör, demiyelinizasyon) gösterebilir. ► Dalga Yokluğu: İleri/çok ileri derecedeki işitme kaybı veya önemli sinir hasarını işaret edebilir. ► İnteraural İnterpeak Latans Farkı: Kulaklar arasındaki interpeak latans farklılıkları, akustik nörinom gibi tek taraflı bir sorunu gösterebilir. 0.4 ya da 0.5 msn’den fazla fark retrokoklear patoloji açısından ileri değerlendirmeyi gerektirir. ► Latans ve amplitüd ile normal dalga formları, intakt işitsel yolları gösterir. Normatif veri, kullanılan uyaran tipi, uyaran şiddeti, uyaran polaritesi, uyarım oranı, hasta yaşı gibi faktörlerden etkilendiği için her klinik kendi normatif değerlerini belirlemelidir. Şekil 8’de örnek bir dalga formu gösterilmiştir (20). Latans ve Amplitüd Ölçümleri Normal Sonuçlar Anormal Sonuçlar Şekil 9. ABR Sonuçlarının Yorumlanması 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 27 ABR Klinik normatif veri örneği Tablo 5’te (21), ABR Testinin Avantaj ve Dezavantajları Kutu 3’te verilmektedir. Tablo 5. ABR Klinik Normatif Veri Örneği (20) Dalga Latans Değeri (msn) I. Dalga 1.5-2.0 III. Dalga 3.5-4.5 V. Dalga 5.0-6.0 I-III İntervali 2.5 III-V İntervali 2.3 I-V İntervali 4.4 Interaural V. dalga latans farkı >0.2 Kutu 3. ABR Testinin Avantaj ve Dezavantajları ► Non-invaziv ve objektif: Davranışsal testlere katılamayan hastalarda eşik belirlemede idealdir. ► Kesin: İşitme siniri beyin sapı fonksiyonları hakkında detaylı bilgi sağlar. ► Geniş Uygulama Alanı: Hem tanısal hem de izleme amaçlı kullanılır. ► Zaman Alıcı: Test sırasında hastanın hareketsiz kalması gerekir ve test süresi uzundur. ► Sınırlı Kapsam: Kortikal işitsel işlemleme veya daha yüksek beyin fonksiyonlarını değerlendiremez. ► Yanlış Pozitif/Negatif: Elektrot yerleşimi veya orta kulak sorunları gibi dış faktörler sonuçları etkileyebilir. 3.2.7. Bilişsel Değerlendirme İşitsel değerlendirmenin yanı sıra, hastanın tedavi seçeneklerini etkileyebilecek işitsel olmayan faktörler de göz önünde bulundurulmalıdır. Bu faktörler, test sonuçlarını değiştirebilir, ek danışmanlık veya yönlendirme gereksinimini etkileyebilir. Bu unsurlar arasında bilişsel yetenekler, hasta beklentileri, motivasyon, risk alma isteği, el becerisi, görme keskinliği, önceki amplifikasyon deneyimleri, genel sağlık durumu, kulak çınlaması, mesleki talepler ve destek sistemleri yer alır. 3.2.8. Öz Değerlendirme İşitme kaybının bireyin günlük yaşamı üzerindeki etkisini ölçmek ve iletişim zorluğuna neden olan durumların kişiselleştirilmiş değerlendirmesini sağlamak için çeşitli öz değerlendirmeler mevcuttur. İşitme kaybının ne ölçüde sınırlayıcı veya kısıtlayıcı olduğunun ölçülmesi, bireyin 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 28 yaşam kalitesi, iletişim ihtiyaçları ve kişisel motivasyonu hakkında ek bilgi sağlar. Bu ölçümler aynı zamanda sonuç ölçütleri olarak veya yönetim ve/veya tedavinin (örneğin işitme cihazları) nihai faydalarının karşılaştırılacağı temel değerlendirme olarak da kullanılabilir. ► Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit (APHAB) (22). ► Client Oriented Scale of Improvement (23). ► Hearing Handicap Inventory for the Elderly (HHIE) (24). ► Expected Consequence of Hearing Aid Ownership (ECHO) (25). ► Glasgow Hearing aid Benefit Profile (GHABP) (26). 3.3. İşitme Kaybına Odyolojik Müdahale ve Yaklaşım İşitme kaybı olan bir yetişkin için kapsamlı ve kişi merkezli bir müdahale ve/veya terapi planı, bunlarla sınırlı olmamak üzere Tablo 6’da belirtilen müdahaleleri içermektedir (26-29). Tablo 6. İşitme Kaybına Odyolojik Müdahaleler İşitsel Rehabilitasyon Boothroyd (2007), işitsel rehabilitasyonu “duyu yönetimi, talimat, algısal eğitim ve danışmanlık yoluyla işitme kaybının neden olduğu işlevsel, aktivite, katılım ve yaşam kalitesi eksikliklerinin azaltılması” olarak tanımlar. Kapsamlı bir plan, amplifikasyon cihazları ve eğitim, bilgilendirme, uyum danışmanlığı, oda akustiği/aydınlatma değişiklikleri, konuşmadil terapisi yönlendirmeleri ve iletişim becerilerini geliştirme eğitimi gibi unsurları içermelidir. Danışmanlık ve Eğitim İşitme kaybı olan bireyler ve aileleri için danışmanlık ve eğitim, ilk ziyaret sırasında başlar ve tüm teşhis, tedavi ve yönetim süreci boyunca devam eder. İşitme kaybı olan bir bireye danışmanlık yapmak, açık, anlaşılır ve sağlık açısından okuryazar bir formatta bilgi sağlamayı gerektirir. Amplifikasyon İşitme kaybı olan bir birey için kapsamlı bir değerlendirme, bir cihazın seçimini ve yerleştirilmesini veya mevcut bir cihazın (ör. işitme cihazı, kemik iletim cihazı, koklear implant, implante edilebilir cihaz) maksimum düzeye çıkarılmasını içerebilir. Bu cihazın etkili kullanımı ve uygun bakımı konusunda talimat ve eğitimin yanı sıra cihaza uyum sağlanması ve gerçekçi fayda beklentisi konusunda danışmanlığı da içerir. Yardımcı Dinleme Cihazları (Listening Asistance Devices) Yardımcı Dinleme Cihazları belirli dinleme durumlarında işitilebilirliği geliştirmek için tasarlanmış çeşitli cihazları içerir. Bu cihazlar, bağımsız olarak veya işitme cihazları veya koklear implantlarla birlikte kullanılmak üzere tasarlanabilir. Kişisel veya grup kullanımına yönelik olabilirler. 3.3.1. Erişkinlerde İşitme Cihazı Uygulamaları Yetişkinler için işitme cihazı değerlendirmesi, kapsamlı bir işitsel rehabilitasyon planının bir bölümünü temsil eden karmaşık bir süreçtir. İşitme Cihazı Modelleri, Avantaj ve Dezavantajları Tablo 7’de verilmektedir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 29 Tablo 7. İşitme Cihazı Modelleri, Avantaj ve Dezavantajları Kulak Arkası (BTE) Kulak İçi (ITE) Kulak Kanalı (ITC) Tamamen Kanal İçinde (CIC) CROS ve BICROS Avantaj • Yüksek güç kapasitesi • Ortam sesi azaltma • Geri besleme iptali • Bağlantı özellikleri • Net ses kalitesi • Kablosuz teknoloji • Aşırı kulak kiri/ drainaj için uygun • Yüksek frekanslı ışitme kaybına iyi gelir • Daha büyük elektronik bileşen alanı • Kendi özelleştirilebilir kulak kalıbı • *Kolay kullanım, takma ve ayarlama • Uzun pil ömrü • Hafif ila orta düzey ışitme kaybı için uygundur • ITC’den daha güçlü • BTE’den daha küçük • Ses seviyesi kontrolü (bazıları uzaktan kumandayla) • Program seçimi (bazıları uzaktan kumandayla) • Kendi kulağına uyarlanabilir • Gözlük kullananlar için uygun • Spor yaparken rahattır • Doğal ses kalitesi • Kolay kullanım • Kolay temizlenebilir • Konuşma ya da çiğneme sırasında gevşemez • Uzun pil ömrü • Kolay takma/çıkarma • El becerisi düşük ya da görme sorunları olanlar için uygun • Kulak kanalının şekline/ boyutuna bağlı kullanım • Hafif-orta düzey işitme kaybı için uygundur • BTE’den daha küçük • Hafif-orta düzey işitme kaybı için uygundur • Diğer ışitme cihazlarından daha küçük • Gelişmiş ses geri bildirimi • Daha iyi ses ayrımı • Dengeli işitme hissi • Geniş işitme aralığı Dezavantaj • Diğer stillere göre daha fazla amplifikasyon • Düşük gürültü yönetimi • Düşük adaptif yönsel algılama • Rüzgâr sesine duyarlı • Gözlük kullananlar için potansiyel alan kısıtlamaları • Kulak kiri/neme karşı hassasiyet • Daha fazla tıkanma hissi • Kablosuz bağlantıda sorun çıkarabilir • Kulak kiri/ neme zarar görme hassasiyeti • Ayarlama zorluğu • Rüzgâr sesini alma olasılığı daha düşük • Daha az güç/özellik (küçük boyut sebebiyle) • Dar veya eğri kanalı olanlar için uygun değil • “Başın gölge” etkisinin azalması • Arka plan gürültüsünde etkili değil 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 30 3.3.2. İşitsel İmplantlar İşitsel implantlar, geleneksel işitme cihazlarının yeterli fayda sağlayamadığı durumlarda bir seçenektir (Şekil 10). Koklear İmplant Kemiğe Monte İc Orta Kulak İmplantları Beyin Sapı İmplantı Hibrit İmplantlar (EAS) İşitsel İmplantlar Şekil 10. İşitsel İmplantlar 3.3.2.1. Koklear İmplantlar Kokleadaki işitsel sinir liflerine doğrudan elektrik stimülasyonu sağlayan, ileri veya çok ileri derecede sensörinöral işitme kaybı olan ve geleneksel işitme cihazlarından sınırlı veya hiç fayda görmeyen bireylerde işitme duyusunu yeniden kazandırmak için cerrahi olarak yerleştirilen bir cihazdır (30-32). Yetişkinlerde koklear implant adaylığı için uygunluk kriterleri Tablo 8’de yer verilmektedir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 31 Tablo 8. Yetişkinlerde Koklear İmplant Adaylığı için Uygunluk Kriterleri İşitme Kaybının Derecesi ve Konuşmayı Anlama Performansı • Bir veya her iki kulakta ileri düzeyde veya çok ileri düzeyde sensörinöral işitme kaybı. • Özellikle gürültülü ortamlarda konuşmayı anlamada zorluk. İyi ayarlanmış işitme cihazlarından sınırlı fayda sağlama, genellikle şu şekilde tanımlanır: - İmplant edilecek kulakta kelime ayırt etme skorunun %50 veya daha kötü olması. - İki taraflı adaylarda en iyi işitme cihazlı durumda kelime ayırt etme skorunun %50 veya daha kötü olması Yaş Kriterleri • Tıbbi olarak ameliyata uygun olan bireyler için üst yaş sınırı yoktur. • Özellikle konuşma ve dil gelişiminden sonra (post-lingual) işitme kaybı yaşayan yetişkinlerde daha faydalıdır. İşitme Sinirinin İşlevselliği • Koklear implant, implanttan gelen elektrik sinyallerini beyne iletmek için sağlam bir işitsel sinir fonksiyonu gerektirir. İşitme sinirinin ve kokleanın durumu, manyetik rezonans görüntüleme veya bilgisayarlı tomografi ile değerlendirilir. İşitme Cihazı ile Sınırlı Fayda • Optimum şekilde ayarlanmış işitme cihazlarına rağmen yetersiz performans. • Özellikle gürültülü ortamlarda konuşmayı anlamada zorluk. Tıbbi ve Cerrahi Uygunluk • Adayların genel sağlık durumlarının ameliyat için uygun olması gerekir. • Orta kulak enfeksiyonları, koklear ossifikasyon veya anormal koklea anatomisi gibi durumlar, adaylığı etkileyebilir. Motivasyon ve Destek • İmplantı kullanma ve rehabilitasyon sürecine aktif katılım için güçlü bir kişisel motivasyon. • Aile ve sosyal destek, rehabilitasyon sürecinde önemlidir. Gerçekçi Beklentiler • Koklear implantların normal işitmeyi geri kazandırmadığını ancak ses algısını ve konuşmayı anlamayı önemli ölçüde iyileştirebileceğini anlamak. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 32 Koklear İmplant Adaylığı için Genel Değerlendirme Süreci Adaylar, Şekil 11’de gösterilen kapsamlı bir değerlendirme sürecinden geçirilmelidir. KBB Değerlendirmesi Genel Sağlık Durumu Alıcı/İfade Edici Dil • Saf Ses Odyometrisi • Konuşma Odyometrisi • İmmitansmeti • Elektrofizyolojik Değerlendirme (OAE, ABR) Adayın Rehabilitasyon Sürecine Hazır Olduğunu Doğrular Görüntüleme Tetkikleri İşitsel Algı Testleri İC ile Değerlendirmeler Beklenti Değerlendirmesi Odyolojik Değerlendirme İşitsel Algı Değerlendirmesi Psikolojik ve Bilişsel Değerlendirme İmplant Öncesi/ Sonrası İletişim Ölçekleri Şekil 11. Koklear İmplant Aday Değerlendirmesi Koklear İmplantasyon Sonrası Odyolojik Takip Koklear implantasyon sonrası düzenli odyolojik takip, cihazın optimal performans göstermesi ve uzun vadeli başarının sağlanması açısından kritik öneme sahiptir. Sürekli izleme, doğru programlama ve işitsel rehabilitasyon, implant kullanıcılarının işitsel sonuçlarını ve yaşam kalitesini önemli ölçüde iyileştirmektedir. 1. İlk Aktivasyon (İlk Programlama) – Postoperatif 2 ila 4 Hafta Koklear implantasyon (Kİ) sonrası odyolojik takip, işitsel performansın optimize edilmesi, cihazın düzgün çalışmasının sağlanması ve işitsel rehabilitasyonun yönlendirilmesi açısından kritik öneme sahiptir. Bu takip süreci genellikle birkaç temel aşamadan oluşur; ► İyileşme dönemi: Dış işlemcinin aktif hale getirilmesi için cerrahi bölgenin 2 ila 4 hafta boyunca iyileşmesi beklenir. ► İlk programlama seansı: İlk programlama (mapping) işlemi gerçekleştirilerek her bir elektrot için uygun uyarım seviyeleri belirlenir. ► Sesle ilk tanışma: Hasta, Kİ cihazını kullanmaya başlar ve başlangıçta düşük seviyede tutulan sesler, işitsel yanıt ve konfora bağlı olarak kademeli olarak artırılır. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 33 ► Danışmanlık: Hastaya cihaz kullanımı, beklentiler ve adaptasyon stratejileri hakkında eğitim verilir. 2. Erken Takip Dönemi (İlk 6 Ay) ► Sık yapılan ayarlamalar: Aktivasyon sonrası ilk ayda genellikle 2 ila 4 programlama seansı gereklidir. ► Aylık değerlendirmeler: İlk üç ay boyunca her ay takip önerilir. Bu süreçte programlama sürekli olarak optimize edilir ve hastanın işitsel algısı değerlendirilir. ► Odyolojik testler: İşitme farkındalığı ve konuşma algılama testleri ile hastanın ilerlemesi takip edilir. 3. İlk Yıl İçinde Düzenli Kontroller ► Planlanmış değerlendirmeler: 6. ve 12. aylarda kapsamlı odyolojik değerlendirmeler yapılır. ► Konuşma algılama testleri: Hasta sessiz ve gürültülü ortamlarda kelime ve cümle tanıma testlerine tabi tutulur. ► Rehabilitasyonun gözden geçirilmesi: İşitsel ve konuşma terapilerinin etkinliği değerlendirilir, gerekli görüldüğünde terapilerde değişiklikler yapılır. 4. Uzun Vadeli Takip (Yıllık Kontroller) ► Yılda bir veya iki kez değerlendirme: İlk yılın ardından, koklear implant kullanıcılarının yılda en az bir veya iki kez odyolojik takibe alınması önerilir. ► Cihaz optimizasyonu: İşitsel geri bildirimler ve performansa bağlı olarak programlamada ayarlamalar yapılabilir. ► Konuşma ve dil gelişimi: Özellikle çocuk hastalarda konuşma gelişimi yakından takip edilir. 5. İşitsel Rehabilitasyon ve Hasta Uyumu ► Konuşma ve işitsel eğitim: Hastalar, konuşma algısını en üst düzeye çıkarmak için sürekli işitsel eğitime ihtiyaç duyar. ► Yetişkinlerde rehabilitasyon: İşitsel sinir plastisitesini geliştirmek ve konuşmayı ayırt etme yetisini artırmak için işitsel yeniden eğitim programları uygulanabilir. 6. Olası Komplikasyonlar ve Müdahaleler ► Boğuk veya metalik ses algısı: Programlama ayarlarının yeniden düzenlenmesini gerektirir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 34 ► Elektrot arızası: Teknik sorunlardan şüphelenildiğinde, cihazın kontrol edilmesi ve gerekli ise yeniden programlanması gerekir. ► Sürekli baş dönmesi veya kulak çınlaması: Multidisipliner bir değerlendirme önerilir. ► Cihaz arızası veya dışa doğru yer değiştirme: Nadir durumlarda cerrahi revizyon gerekebilir. 3.3.2.2. Kemiğe Monte İşitme Cihazları (Kmic) Kemiğe Monte İşitme Cihazları (İng. Bone Anchored Hearing Aids, BAHA) iletim komponentli işitme kayıpları ya da tek taraflı işitme kaybı (İng. Single Sided Deafness, SSD) olan bireyler için tasarlanmış özel cihazlardır. Bu cihazlar, sesi doğrudan kemik iletimi yoluyla kokleaya iletir (33-35). Odyolojik Değerlendirme Yetişkinlerde KMİC için endikasyonlar: ► İletim Tipi veya Mikst İşitme Kaybı; - Kronik orta kulak enfeksiyonları veya otoskleroz gibi durumlar - Atrezi veya mikrotia gibi doğuştan gelen malformasyonlar ► Tek Taraflı İşitme Kaybı (TTİK): İleri-çok ileri derecedeki tek taraflı sensörinöral işitme kaybı, CROS işitme sağlar. ► Konvansiyonel İşitme Cihazlarına Toleranssızlık: Cilt sorunları veya anatomik nedenlerle geleneksel işitme cihazlarının uygun olmadığı hastalar. Preoperatif Odyolojik Değerlendirme KMİC adaylığını belirlemek ve sonuçları tahmin etmek için kapsamlı bir odyolojik değerlendirme gereklidir. ► Saf ses odyometrisi: Kemik ve hava yolu işitme eşikleri ölçülür. İletim tipi veya hava kemik aralığı ≥25 dB olan mikst işitme kaybının olması ► Konuşma odyometrisi: Amplifikasyon olmadan ve amplifikasyonla konuşmayı anlama skorları %60 ve daha iyi olması Kemik Yolu İşitme Testleri Baş bandı veya yumuşak bant KMİC cihazı ile yapılan değerlendirme, implantasyon sonrası beklenen faydayı simüle eder. Tıbbi Görüntüleme Kokleanın bütünlüğünü değerlendirmek ve implantasyona engel teşkil edebilecek durumları doğrulamak için BT veya MRI yapılabilir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 35 Tablo 9. KMİC’lerin Avantaj ve Kısıtlamaları KMİC’nin Avantajları 1. Mikst tip işitme kaybı için etkili Doğrudan kemik iletimi, dış ve orta kulak patolojilerini atlar. 2. Gelişmiş ses kalitesi Özellikle arka plan gürültüsü olan ortamlarda. 3. Minimal invaziv ve geri döndürülebilir İmplantasyon basittir ve gerekirse cihaz çıkarılabilir. 4. Konfor Kulak içi cihazlara uyum sağlayamayan hastalar için daha rahattır. Zorluklar ve Kısıtlamalar 1. Cerrahi riskler Enfeksiyon, cilt tahrişi veya osseointegrasyonun başarısızlığı gibi küçük riskler. 2. Şiddetli işitme kaybı için sınırlı uygunluk İleri derecede sensörinöral işitme kaybı olan hastalar için etkisizdir. 3. Cihaz bakımı Düzenli temizlik ve ara sıra parça değişimi gereklidir. Kemiğe Monte İşitme Cihazı (KMİC) Ameliyatı Sonrası Odyolojik Takip 1. Giriş Ameliyat sonrası odyolojik takip, implantın iyileşme sürecini izlemek, cihazın optimal şekilde çalışmasını sağlamak ve işitsel performansı en üst düzeye çıkarmak için gereklidir. 2. İlk Postoperatif Dönem (İmplantasyon Sonrası 3-6 Hafta) ► İyileşme süreci - Cilt ve kemik entegrasyonu için implant yerleştirildikten sonra 3 ila 6 hafta beklenir. - Ameliyat bölgesinde enfeksiyon riskini en aza indirmek için düzenli pansuman ve hijyen önerilir. ► İlk cihaz aktivasyonu - İşlemci, postoperatif 3-6 hafta sonra aktive edilir. - Cihaz uyumu ve kullanıcı eğitimi sağlanır. ► Başlangıç programlama - İlk programlama seansında kemik iletimi eşik seviyeleri belirlenir. - Hastanın rahatsızlık eşiği (UCL) ve en iyi duyma eşiği (MCL) ölçülerek ses seviyeleri kişiselleştirilir. 3. Erken Takip Dönemi (İlk 6 Ay) ► Düzenli programlama ve ayarlamalar - İlk 3 ay içinde birkaç programlama seansı gerçekleştirilir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 36 - Cihazın gürültü azaltma, kazanç ayarları ve frekans tepkisi optimize edilir. ► Odyolojik değerlendirmeler - Kemik iletim eşikleri: KMİC’nın sağladığı işitsel kazanç ölçülür. - Konuşma algılama testleri: Gürültülü ve sessiz ortamlarda konuşma ayırt etme yeteneği değerlendirilir. - Hasta memnuniyeti ve uyumu: Cihazın rahat kullanımı ve günlük yaşam üzerindeki etkisi sorgulanır. ► Adaptasyon süreci - Kullanıcıya cihazın nasıl takılacağı, temizleneceği ve kullanılacağı öğretilir. - Baş dönmesi, cilt tahrişi veya baş ağrısı gibi yan etkiler takip edilir. 4. Uzun Vadeli Takip (6. Aydan Sonra ve Devamında) ► Rutin kontroller - İlk yıl içinde 6. ay ve 12. ayda, ardından yılda bir kez kontrol önerilir. ► İşitsel performansın değerlendirilmesi - İşitme eşikleri, konuşma algılama testleri ve hasta memnuniyeti düzenli olarak değerlendirilir. - Özellikle çift taraflı BAHA kullanıcılarında cihazlar arasındaki denge ve ses kalitesi test edilir. ► Cihaz bakımı ve teknik kontroller - İşlemci bağlantısı, batarya ömrü ve cilt reaksiyonları kontrol edilir. - Cihazın teknik olarak doğru çalıştığı doğrulanır, gerektiğinde yazılım güncellenir. 5. Olası Komplikasyonlar ve Müdahaleler ► Cilt enfeksiyonları ve tahriş - Enfeksiyon belirtileri (şişlik, kızarıklık) takip edilir. - Hafif vakalarda antibiyotikli kremler, ciddi durumlarda cerrahi revizyon gerekebilir. ► İmplantın gevşemesi veya yer değiştirmesi - Titanyum implantın kemikle entegrasyonu tamamlanmazsa implant kaybı riski doğar. - Gevşeme fark edilirse implantın cerrahi olarak yeniden yerleştirilmesi gerekebilir. ► İşitsel performans kaybı - Cihaz performansında belirgin bir düşüş olması durumunda yedek parçalar veya işlemci değişimi önerilir. 3.3.2.3. Orta Kulak İmplantları Kafa derisi altına yerleştirilen implant ve orta kulak kemikçiği üzerine yerleştirilen iletici ile iç kulağı mekanik olarak uyaran bir sistemdir. Tıbbi nedenlerle işitme cihazı kullanamayan adaylar için tasarlanmıştır (36-38). 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 37 Kimler İçin Uygundur? ► Dış, orta veya iç kulakta işitme sorunları olanlar, ► Belirli kulak enfeksiyonu türleri, cilt sorunları veya kulak kalıbı alerjileri nedeniyle geleneksel işitme cihazları kullanamayanlar, ► Kulak kanalında kemik büyümesi veya çok dar kulak kanalı gibi kulak anormallikleri nedeniyle geleneksel işitme cihazları kullanamayanlar. Orta Kulak İmplantının Faydaları ► Kulak enfeksiyonu veya cilt sorunları riskini azaltma, ► Daha doğal ses kalitesi, ► Feedback olmaması, ► Oklüzyon etkisinin olmaması, ► Daha az distorsiyon. 3.3.2.4. Hibrit İmplante Edilebilir Cihazlar (Eas-Elektroakustik Stimülasyon) Alçak frekanslarda işitme eşiklerinin normalden orta dereceye kadar olan bilateral sensörinöral işitme kaybı konfigürasyonlarına sahip hastalar için geleneksel koklear implant adaylığı uygun olmayabilir. Özellikle rezidüel işitme korunması amacıyla, hibrit implant işitme rehabilitasyonu için başka bir seçenek sunar. Akustik amplifikasyon ve elektriksel uyarımın birleşik yaklaşımını kullanan hibrit implantlar ve işlemciler, geleneksel işitme cihazı veya koklear implant teknolojisinden tek başına faydalanamayan alçak frekans işitmesi iyi olup işitme cihazı ile yüksek frekanslarda amplifikasyon sağlanamayan ileri derecedeki işitme kayıplarında tercih edilir. İşitme cihazı ile akustik olarak alçak frekans amplifikasyonu sağlanırken kısa elektrod koklear implant ile yüksek frekanslar elektriki olarak uyarılır (39,40). 3.3.2.5. İşitsel Beyin Sapı İmplantları (Auditory Brainstem Implant, ABI) İşitsel beyin sapı implantı koklea ve işitsel siniri atlayarak doğrudan beyin sapındaki koklear çekirdeği uyaran özel bir cihazdır. ABI, işitsel sinirin yokluğu veya hasarı gibi belirli anatomik veya fonksiyonel koşullar nedeniyle koklear implanttan fayda göremeyen bireyler için tasarlanmıştır (41,42). ABI değerlendirme ve yönetimi, kulak burun boğaz uzmanları, odyologlar, radyologlar ve beyin cerrahlarından oluşan multidisipliner bir yaklaşımı gerektirir. Şekil 12’de erişkinlerde işitsel beyin sapı implantı için endikasyonlar verilmiştir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 38 İLERİ/ÇOK İLERİ SNİK Kesin ABI Endikasyonu Rölatif ABI Endikasyonu Koklea Aplazisi Koklear Sinir Aplazisi NF2 Temporal Kemik Travması Komple Koklear Ossifikasyon/ Sklerozis Koklear Sinir Hipoplazisi Temporal Kemik Travması Şekil 12. Erişkinlerde İşitsel Beyin Sapı İmplantı Endikasyonları Yetişkinlerde ABI Sonuçları ► İşitsel algı ABI kullanıcıları, ses farkındalığı, çevresel seslerin tanınması ve sınırlı konuşma tanıma sağlayabilir. Konuşmayı anlama performansı koklear implantlara göre genellikle daha düşüktür çünkü uyarı alanları farklıdır. ► Yaşam kalitesinde iyileşmeler Görsel ipuçlarıyla iletişim geliştirilir. Çevresel seslerin farkındalığının artması güvenlik ve sosyal etkileşimlere katkıda bulunur. ► Zorluklar Görsel ipuçları olmadan sınırlı konuşma-anlama, uygun cihaz programlaması ve düzenli rehabilitasyona bağımlılıktır. İşitsel Beyinsapı İmplantı Ameliyatı Sonrası Odyolojik Takip İşitsel Beyinsapı İmplantı sonrası odyolojik takip, sürekli cihaz optimizasyonu, yapılandırılmış rehabilitasyon ve uzun vadeli izleme gerektiren karmaşık bir süreçtir. Koklear implantlardan farklı olarak, ABI kullanıcılarının işitsel algı sonuçları önemli ölçüde değişkenlik göstermektedir. Hastaların çoğu çevresel ses farkındalığı kazanırken, bazıları uzun süreli rehabilitasyon ile sınırlı konuşma anlama becerisi geliştirebilir. Başarılı sonuçlar elde edebilmek için odyoloji, konuşma terapisi ve hasta eğitiminin entegre edildiği kapsamlı bir yaklaşım gereklidir. 1. İlk Aktivasyon ve Programlama (Postoperatif 4-6 Hafta) ► İyileşme süreci - Dış konuşma işlemcisi aktive edilmeden önce cerrahi bölgenin iyileşmesi için 4 ila 6 hafta beklenmelidir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 39 ► İlk programlama seansı - Elektrot uyarım seviyeleri belirlenerek güvenli ve konforlu eşik değerleri oluşturulur. - Uyarım parametreleri (örneğin, darbe genişliği, akım seviyeleri) hastanın geri bildirimine göre ayarlanır. - Yan etkiler oluşturan elektrotlar (örneğin, baş dönmesi, fasial uyarım) devre dışı bırakılabilir. ► Ses algısına başlangıç - ABI kullanıcıları anında konuşma algısı elde etmez; adaptasyon süreci zaman alır. - Başlangıçta çevresel ses farkındalığı gelişir ancak net konuşma algısı beklenmez. 2. Erken Takip Dönemi (İlk 6 Ay) ► Programlama ayarlamaları - İlk 3 ay içinde ses algısını geliştirmek için birden fazla programlama seansı yapılır. - Elektrot programlaması, yan etkileri en aza indirmek ve işitsel çözünürlüğü artırmak için düzenlenir. ► Odyolojik değerlendirmeler - Odyometrik testler: Saf ses odyometrisi ve mümkünse konuşma odyometrisi uygulanır. - Konuşma ayırt etme testleri: Kelime ve cümle tanıma testleriyle hasta ilerlemesi takip edilir. - Elektriki uyarılmış işitsel beyinsapı cevabı (EABR): Sinirsel yanıtları doğrulamak için kullanılabilir. ► Hasta danışmanlığı ve adaptasyon - Gerçekçi beklentiler belirlenmelidir çünkü ABI kullanıcılarının konuşma algısı değişkenlik göstermektedir. - Çoklu duyusal iletişim stratejileri (örneğin, dudak okuma, işaret dili) desteklenmelidir. 3. Uzun Vadeli Takip (6. aydan sonra ve devamında) ► Planlanmış değerlendirmeler - 6. ay, 12. ay ve yıllık takipler, işitsel adaptasyonun izlenmesi açısından önemlidir. ► Rehabilitasyon ve iletişim stratejileri - ABI kullanıcıları, yoğun işitsel ve konuşma terapisine ihtiyaç duyar. 4. Olası Komplikasyonlar ve Müdahaleler ► İşitsel olmayan uyarımlar 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 40 - Bazı elektrotlar beyinsapındaki komşu yapıları uyararak karıncalanma, baş dönmesi veya fasial uyarım gibi yan etkilere neden olabilir. - Uyarım parametrelerinin düzenlenmesi veya ilgili elektrotların devre dışı bırakılması bu etkileri azaltabilir. ► Konuşma algısında sınırlı başarı - Birçok ABI kullanıcısı açık-set konuşma tanıma yerine temel çevresel ses farkındalığı elde eder. - Etkili rehabilitasyon, iletişim becerilerinin geliştirilmesinde kritik bir rol oynar. ► Cihaz arızası - Nadir durumlarda, cihaz arızası nedeniyle cerrahi revizyon gerekebilir. 3.4. İşitsel Olmayan İhtiyaç Analizi Amplifikasyonun başarısı doğru uygulama kadar hastanın işitsel olmayan yönleriyle de ilgilidir. Bu yönler biliş, hasta beklentileri, motivasyon, risk alma isteği, atılganlık, el becerisi, görme keskinliği, amplifikasyonla ilgili önceki deneyim, genel sağlık, kulak çınlaması, mesleki talepler ve destek sistemlerinin varlığını içerebilir. İhtiyaç değerlendirmesinin bir parçası olarak, hasta çeşitli anketlere yanıt verebilir. 3.5. İşitsel Nöropati Spektrum Bozukluğu (İNSB) ve Odyolojik Değerlendirme İşitsel nöropati spektrum bozukluğu, iç kulak ve işitme sinir bağlantılarında ve/veya işitme siniri üzerindeki hasara bağlı olarak gelişen bir patolojidir. İSBN’li kişilerde bireylerde koklear amplifikatörler korunur ancak işitme sinirinde oluşan deşarjlar asenkrondur (senkronizasyon bozukluğu) (43-46). İNSB’nin Patofizyolojisi ve Nedenleri ► İç tüy hücreleri veya sinaps disfonksiyonu - Kokleada bulunan iç tüy hücrelerinin düzgün çalışmaması veya sinir uçları ile sinapsların disfonksiyonu (Hasarlı koklear İTH, anormal İTH-işitsel sinir sinapsı). ► İşitme sinir hasarı - İşitsel sinir liflerinin azlığı veya işlev bozukluğu. Bu durum, genetik faktörler, travma veya nörolojik bozukluklarla ilişkili olabilir. ► Spiral ganglion hasarı ► 8. sinirin olmaması ► Oksijen yetersizliği ve enfeksiyonları 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 41 - Doğum sırasında oksijen eksikliği, prematürite veya neonatal hiperbilirubinemi gibi durumlar. ► Genetik faktörler - DFNB9 genindeki mutasyonlar gibi genetik bozukluklar. ► Nörolojik bozukluklar - Charcot-Marie-Tooth hastalığı, Friedreich ataksisi gibi nöropatilerle ilişkilendirilebilir. Erişkinlerde İNSB’nin Belirtileri İNSB’nin belirtileri, işitsel sinir ve sinir yollarının işlevine bağlı olarak değişiklik gösterebilir: ► Konuşmayı anlama zorluğu - Özellikle gürültülü ortamlarda belirgindir. Düşük seviyeli işitme kaybına rağmen, konuşmayı anlama yeteneği ciddi şekilde etkilenebilir. ► Değişken işitme - İşitme durumu gün içinde değişiklik gösterebilir; bazı durumlarda birey normal işitirken, diğer zamanlarda zorluk yaşayabilir. ► Tinnitus - İNSB’li bireylerde tinnitus yaygın olabilir. ► Normal veya hafif işitme kaybı - İNSB, erişkinlerde saf ses odyometrisinde genellikle normal veya hafif bir işitme kaybı gösterir ancak konuşma anlama performansı zayıftır. ► Sıklıkla alçak frekansları tutan işitme kaybı İNSB’nin Odyolojik Değerlendirmesi İNSB’nin tanısı, kapsamlı bir odyolojik değerlendirme ile konulur. İNSB’de kullanılan odyolojik değerlendirme yöntemleri Tablo 10’da verilmektedir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 42 Tablo 10. İNSB’de Odyolojik Değerlendirme Yöntemleri Otoakustik Emisyonlar (OAE) İNSB'de, OAE'ler genellikle korunur çünkü koklea (dış tüy hücreleri) normal işlev görür. Bu, İNSB'yi kokleadan kaynaklanan işitme kayıplarından ayıran önemli bir özelliktir. İşitsel Beyin Sapı Cevabı (ABR) İNSB'nin en belirgin özelliği, ABR testinde anormal cevap veya dalga gözlemlenmemesidir. Bu durum, sinir yollarındaki bozukluğu gösterir. OAE'lerin korunmuş olması, koklear mikrofoniklerin elde edilmesi ve ABR'nin anormal olması, İNSB'nin ayırıcı tanısında kritik bir kriterdir. Saf Ses Odyometrisi Saf ses odyometrisi, İNSB'li bireylerde normal veya hafif işitme kaybını gösterebilir. Ancak bu test tek başına İNSB tanısı için yeterli değildir. Konuşma Odyometrisi İNSB'de, kelime ayırt etme skorları genellikle çok düşüktür, özellikle gürültülü ortamlarda. Bu, santral işitsel işlemlemenin bozulduğunu gösterir. Timpanometri Orta kulak fonksiyonlarını değerlendiren bu test genellikle İNSB'de normal sonuç verir. Akustik Refleksler AR’ler elde edilemez. Gürültüde Konuşma Testi Gürültüde konuşmayı anlamayı değerlendiren test, İNSB'li bireylerde konuşmayı anlamada ciddi zorluklar gösterebilir. Elektrokokleografi (ECochG) Koklear mikrofonik potansiyelleri değerlendiren bu test, İNSB tanısında yardımcı olabilir. İNSB'de koklear mikrofonik potansiyeller korunmuş olabilir. Odyolojik Yaklaşım ve Yönetim Stratejileri İNSB’nin tedavisi bireyin semptomlarına ve işitsel bozukluğun şiddetine bağlıdır. Yaygın tedavi ve yönetim stratejileri Şekil 13’te verilmektedir. İNSB’de Yaklaşımlar İşitme Cihazları Önce düşük kazançlı Koklear İmplantasyon İşitme cihazından fayda görmüyorsa İşitsel Rehabilitasyon İletişim stratejilerini geliştirmek ve dinleme becerilerini artırmak için FM Sistemler Gürültüde konuşmayı ayırt etmeye yardımcı Şekil 13. İNSB’de Odyolojik Müdahale Yöntemleri 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 43 3.6. İşitsel İşlemleme Bozuklukları Sesin dış kulak, orta kulak veya iç kulak gibi periferik işitme yolları yerine, santral işitme yollarındaki (beyin sapı ve işitsel korteks) bozulmalardan kaynaklanan işitme kaybıdır. Sesin lokalizasyonunu, gürültüde konuşma anlaşılırlığını ve genel işitsel işlemlemeyi etkileyebilir. Beynin işitsel sinyalleri yorumlama işlevinde bozulma. Genellikle normal periferik işitmesi olan çocuklarda ve yetişkinlerde görülür (47,48). İşitsel İşlemleme Bozukluğunun Nedenleri Santral işitme bozukluğu, santral işitsel sinir sistemi (CANS-Central Auditory Nervous System) ile ilgili sorunlardan kaynaklanır. Yaygın nedenler; multipl sklerozis, inme, travmatik beyin hasarı, beyin tümörleri, alzheimer ve parkinson hastalığı gibi dejeneratif hastalıklar, menenjit gibi enfeksiyonlar ve genetik hastalıklardır. İşitsel İşlemleme Bozukluklarında Odyolojik Değerlendirme Rutin odyolojik değerlendirme sonrasında muhakkak üst tanısal değerlendirme (Tablo 11) yapılmalıdır. Tablo 11. İşitsel İşlemleme Bozukluklarında Odyolojik Değerlendirme Elektrofizyolojik testler İşitsel Uyarılmış Beyinsapı Cevapları (ABR): Erken cevaplar olması nedeniyle genellikle normal cevaplar elde edilir. Orta Latans Cevaplar (MLR) ve Kortikal İşitsel Uyarılmış Potansiyeller (CAEP): beynin sesleri nasıl işlediğini değerlendirir. Bu testler, işitsel yolların hangi bölümünde bir bozulma olduğunu tespit etmeye yardımcı olabilir. İşitsel işlemleme testleri Gürültüde Konuşma Testi: Gürültülü ortamda konuşmayı anlama yeteneğini ölçer. Dikotik Dinleme Testi: Her iki kulağa farklı sesler sunularak işitsel bilgiyi işleme yeteneğini test eder. Zamansal İşlemleme Testi: Sese hızlı değişiklikleri algılama yeteneğini değerlendirir. Nörogörüntüleme Beyin sapı veya santral işitsel yolları etkileyebilecek yapısal sorunları dışlamak için MRI veya BT taramaları yapılabilir. İşitsel İşlemleme Bozukluğunda Müdahale Santral işitme bozukluğunda müdahale yöntemleri, periferik işitme kaybına göre daha zordur çünkü sorun işitsel sinyallerin beyinde işlenmesiyle ilgilidir. Mudahale yöntemleri Tbalo 12’de verilmektedir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 44 Tablo 12. İşitsel İşlemleme Bozukluğunda Müdahale Yöntemleri İşitsel eğitim programları Beynin işitsel sinyalleri işlemlemesini geliştirmeyi amaçlayan programlar. Konuşma-gürültü eğitimi, işitsel ayırt etme ve zamansal işlemleme eğitimi yaygın kullanılan yöntemlerdir. İşitme cihazları İşitme cihazları genellikle periferik işitme kaybı için kullanılsa da, santral işitme kaybı durumlarında da faydalı olabilir, özellikle eşlik eden periferik işitme kaybı varsa. Koklear implantlar Santral işitsel işlev bozukluğunun şiddetli olduğu ve periferik işitme kaybıyla birleştiği durumlarda koklear implantlar düşünülebilir. Kompansasyon stratejileri Görsel ipuçları kullanma, arka plan gürültüsünü azaltma ve açık, yavaş konuşma gibi yöntemler, santral işitme kaybı olan bireyler için faydalı olabilir. Rehabilitatif yaklaşım Özellikle karmaşık dinleme ortamlarında, konuşma anlama becerisini geliştirmek için kullanılabilir. Altta yatan durumların yönetim Santral işitme kaybına neden olan nörolojik hastalıklar veya diğer etmenlerin tedavi edilmesi, işitsel işlemeyi iyileştirebilir. 3.7. Fonksiyonel İşitme Kayıpları Tıbbi bir neden bulunmadığı halde işitme zorlukları yaşayan bir durumu ifade eder. Yani bireyin işitme testi normal çıkmasına rağmen işitme güçlüğü yaşadığı bildirilir. Bu durum çoğunlukla psikolojik bir kökene dayanır ve bazen duygusal, psikolojik veya sosyal faktörlerden kaynaklanır, fiziksel bir hasar yoktur (49-51). Nedenleri Fonksiyonel işitme kaybının nedenleri Tablo 13’te verilmektedir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 45 Tablo 13. Fonksiyonel İşitme Kaybının Nedenleri Psikolojik faktörler Duygusal stres, anksiyete, depresyon veya travmatik deneyimler işitme kaybı şeklinde fiziksel semptomlar olarak kendini gösterebilir. Bu bilinçli ya da bilinçsiz olarak duygusal sıkıntılarla başa çıkma yöntemi olarak ortaya çıkabilir. İkincil kazanç (Malingering Bazı bireyler, dikkat çekmek, sorumluluklardan kaçmak, maddi kazanç (tazminat gibi) veya istenmeyen durumlardan kurtulmak için işitme kaybını abartabilir veya uydurabilirler. Bu durum, bireyin bir şekilde kazanç sağladığı bir davranış biçimidir (dikkat, sempati veya görevlerden kaçınma). Somatizasyon Somatizasyon, psikolojik stres veya duygusal acının fiziksel semptomlar olarak ortaya çıkmasıdır. Bazen birey, işitme kaybı yaşadığını hissedebilir ancak bunun nedeni psikolojik sıkıntılardır ve fiziksel bir bozukluk yoktur. Dikkat çekme davranışı Bazı bireyler, dikkat çekmek veya başkalarından ilgi ve sempati görmek için işitme kaybını abartabilirler. Kültürel veya sosyal faktörler Sosyal beklentiler veya ailevi baskılar, bireylerin işitme kaybı bildirmelerine neden olabilir, böylece belirli rolleri yerine getirebilirler veya bazı sorumluluklardan kaçınabilirler. Kültürel faktörler ve aile dinamikleri de fonksiyonel işitme kaybının ifadesinde rol oynayabilir. Belirtileri Fonksiyonel işitme kaybının birincil belirtisi, fiziksel bir neden bulunmadığı halde işitme güçlüğü hissiyatıdır. Fonksiyonel işitme kaybının belirtileri Tablo 14’te verilmektedir. Tablo 14. Fonksiyonel İşitme Kaybının Belirtileri Tutarsız tepkiler Odyometrik testler sırasında (örneğin saf ses odyometrisi) seslere yanıt vermeyebilirler ya da tutarsız yanıt verebilirler ancak çevresel seslere veya gözlemlendiklerini fark ettiklerinde seslere tepki verebilirler. Bu tutarsızlık, fonksiyonel işitme kaybının yaygın bir belirtisidir. Konuşmayı anlamada zorluk Genellikle saf ses testlerinde normal işitme eşiğine sahip olsalar da konuşmaları anlamada zorluk çekebilirler, özellikle gürültülü ortamlarda. Normal işitme test sonuçları Saf ses odyometrisi, konuşma odyometrisi ve timpanometri gibi odyometrik testler genellikle normal sonuçlar gösterir. Fonksiyonel işitme kaybı durumunda kulak veya işitsel yollarla ilgili fiziksel bir bozukluk yoktur. Semptomların abartılması Birey, bazı frekansları veya sesleri duyamadığını belirtebilir ancak farklı koşullarda aynı seslere tepki verebilir. Bu tür tutarsızlıklar, fonksiyonel işitme kaybının bir göstergesi olabilir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 46 Fonksiyonel İşitme Kaybı İçin Odyolojik Değerlendirme 1. Saf Ses Odyometrisi Fonksiyonel işitme kaybı durumunda, testler genellikle normal işitme eşiklerini gösterir ya da çok farklı işitme test bulguları elde edilebilir ancak hasta işitme problemi yaşadığını belirtebilir. 2. Konuşma Odyometrisi Fonksiyonel işitme kaybı olan bireyler, saf ses testlerinde normal sonuçlar gösterse de konuşmaları anlamakta zorluk çektiklerini belirtebilir, testlerde o şekilde davranabilir. 3. İmmittansmetri Eğer fonksiyonel işitme kaybı varsa, immitansmetri testi genellikle normal sonuçlar verir çünkü orta kulakta bir problem yoktur. 4. İşitsel Beyin Sapı Cevabı (ABR) Testi Fonksiyonel işitme kaybı durumunda, ABR sonuçları genellikle normaldir çünkü işitsel yolların işlevinde organik bir bozukluk yoktur. 5. Davranışsal Gözlemler Odyolog, testi uygular ve hastanın davranışlarını gözlemler. Test sırasında, belirli seslere tepki verilmeyip başka bir durumda tepki verilmesi gibi tutarsızlıklar fonksiyonel işitme kaybını işaret edebilir. 6. Psikolojik Değerlendirme Fonksiyonel işitme kaybı psikolojik bir bileşene sahip olabileceğinden, psikolojik veya psikiyatrik bir değerlendirme gerekebilir. Duygusal zorluklar, stres veya depresyon gibi faktörler, işitme kaybına neden olabilir veya durumu kötüleştirebilir. Fonksiyonel İşitme Kaybına Yaklaşım 1. Psikoterapi ve Danışmanlık Fonksiyonel işitme kaybı duygusal sıkıntılardan kaynaklanıyorsa, bilişsel davranışçı terapi gibi terapiler faydalı olabilir. Terapi, bireylerin duygusal sorunlarla başa çıkmalarına ve olumsuz davranışları değiştirmelerine yardımcı olabilir. 2. Psiko-Eğitim Bireye, fonksiyonel işitme kaybının doğası hakkında eğitim verilmesi önemlidir. Durumun fiziksel işitme kaybı olmadığını anlamak, hastanın kaygısını azaltabilir ve iyileşme sürecini hızlandırabilir. 3. Davranışsal Terapi Fonksiyonel işitme kaybı bazen öğrenilmiş bir davranış olabilir. Davranışsal terapi, bu tür davranışların değiştirilmesine yardımcı olabilir. Birey, normal etkinliklere katılmaya teşvik edilebilir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 47 4. İşitme Cihazları veya Yardımcı Cihazlar (İşitme Kaybı Varsa) Fonksiyonel işitme kaybı ile birlikte organik bir işitme kaybı varsa, işitme cihazları veya diğer yardımcı cihazlar kullanılabilir. 5. Aile ve Sosyal Destek Aile terapisi, aile içindeki dinamikleri ele almak için faydalı olabilir. Aile üyelerinin fonksiyonel işitme kaybını anlaması ve destekle başa çıkması önemlidir. 6. Tıbbi Müdahale Eğer fonksiyonel işitme kaybı başka bir tıbbi durumla (örneğin, tinnitus) ilişkiliyse, uygun tıbbi tedavi gerekebilir. 3.8. Erişkinlerde İşitme Taraması/İşitme Taramasının Kılavuz İlkeleri İşitme taraması, işitme bozukluğu veya engellilik riski taşıyan ve daha ileri değerlendirme, doğrudan önleyici eylem ve/veya uygun müdahaleden fayda görebilecek kişileri belirlemek için tamamlanmış bir test veya araştırmanın sistematik olarak uygulanmasıdır. Müdahale edilmediğinde yetişkinlerde işitme kaybı, daha yüksek işsizlik oranlarına (veya daha düşük istihdam düzeylerine), sosyal izolasyona, yalnızlığa ve sosyal damgalanmaya katkıda bulunabilir (52). Gürültüye maruz kalma, ototoksik kimyasallara maruz kalma ve/veya artan yaş gibi faktörler nedeniyle işitme kaybı riski artan bireylerin taranmasına yönelik önlemlerin oluşturulmasına yönelik rehberlik bulunmaktadır. 3.8.1. Yaşa Bağlı İşitme Kayıplarında İşitme Taramaları ve Takip Yaşa bağlı işitme kaybı, bilişsel gerilemeyle önemli ölçüde ilişkilidir ve bilişsel zorluklar ve/veya demans riskini artırır. İşitme kaybı olan yetişkinlerde ayrıca daha yüksek yıllık hastaneye yatış oranı, daha yüksek düşme riski ve artan ölüm oranı görülür. Tedavi edilmeyen işitme kaybının getirdiği sıkıntılara rağmen ortalama bir yetişkin, işitme sorununa çözüm bulmak için harekete geçmek için 8,9 yıl bekler. Rutin tıbbi muayeneler sırasında yaşlı hastalara işitme güçlükleri hakkında soru sormak, işitme kaybı riski taşıyan bireylerin belirlenmesini (ve ardından odyolojik yönlendirmeyi) önemli ölçüde artırır (53,54). Rutin işitme taramalarının uygulanması yetişkinlerde işitme kaybının tanımlanmasını, teşhis edilmesini ve tedavisini artırabilir. Yaşa bağlı işitme kayıpları mümkün olan her durumda, diğer sağlık müdahaleleriyle örneğin genel fiziksel kontrol, göz taraması, diş bakımı, yetersiz beslenme, biliş, hareketlilik, ruh hali, görme bozuklukları, diyabet ve bilişsel bozukluklarla birlikte rutin sağlık kontrollerinin bir parçası olmalıdır. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 48 Tarama Yaşı ve Sıklığı 50 yaşından itibaren tüm yetişkinlerin işitme kaybı açısından düzenli olarak taranması gerekir. Tarama 64 yaşına kadar 5 yıllık aralıklarla yapılabilir. 65 yaşından itibaren, tarama sıklığı 1-3 yıla çıkarılmalıdır. İşitme taraması programları diğer sağlık kontrolleriyle uyumlu olmalıdır (53-55). Tarama Testleri Yaşlılarda işitme kaybı testinin iki aşaması vardır: 1. Soru veya Anket Formları ile Tarama Aile hekimi, odyolog gibi sağlık uzmanları tarafından kişinin işitme durumunu belirlemek için basit sorular ve örnekler kullanılarak günlük yaşamda yaşadığı işitme güçlüğü deneyimi sorulmalıdır. Tarama için soru örnekleri Tablo 15’te yer almaktadır. Tablo 15. Yaşa Bağlı İşitme Kayıplarında Tarama Soru Örnekleri Evet-Hayır Soruları Ölçeklendirilmiş Sorular Mevcut Tarama Anketleri Şu anda işitme sorununuz var mı? İşitme duyunuzu nasıl tanımlarsınız: - Harika - Çok güzel - İyi - Biraz kötü - Kötü Yaşlılar için İşitme engelli Envanteri (Hearing Handicap Inventory for the Elderly, HHIE) Teşhis edilmiş bir işitme kaybınız var mı? İşitme cihazı kullanıyor musunuz? Sorulara veya ankete verilen yanıtlar olumsuzsa kişinin işitme sorunu olduğunu gösterir ve kişi taramaya gönderilmek yerine odyolojik değerlendirmeye yönlendirilmelidir. Kişinin hali hazırda işitme kaybı tanısı varsa veya işitme cihazı kullanıyorsa yakın zamanda bir kulak ve işitme uzmanıyla takip yapılmamışsa KBB muayenesi ve odyolojik değerlendirmeye yönlendirilmelidir. 2.Odyometrik Testlerle Tarama: Şekil 14’te açıklanan testler, yaşlı bireylerde işitme kaybını kontrol etmek için kullanılır. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 49 Sabit 35 dB İS’de üç frekansta (1,2,4 kHz) tarama testleri ile hava yolu işitme testi Her iki kulakta da 35 dB İS’de cevap yok ise 0.5, 1, 2, 4 kHz’de her iki kulak hava yolu odyoloji kliniklerinde işitme testi Her iki kulakta da 35 dB’nin üzerinde işitme kaybı varsa Odyoloji kliniklerinde tanısal değerlendirme Test Metodu Test Metodu Sevk Koşulu Şekil 14. Yaşlı Bireylerde İşitme Kaybı Kontrolü İçin Kullanılabilecek Tarama Testleri Takip a. “Geçti” Sonucu Taramada “geçti” sonucu elde edilen kişilere; belirli bir süre (yaşa bağlı olarak 5 yıl veya 2 yıl) sonra bir zaman noktasında başka bir taramadan geçmesi ve işitme zorluğunun artması gibi herhangi bir semptomun (kulak çınlaması, kulak akıntısı gibi) ortaya çıkması durumunda tıbbi yardım istemesi önerilmelidir. Ayrıca işitme kaybının önlenmesi ve kulak bakımı hakkında aşağıdaki bilgiler verilmelidir. ► İşitme sağlığının önemi, ► Sağlıklı işitme için yapılması ve yapılmaması gerekenler dâhil olmak üzere kulak bakımı, ► Ortamda gürültü kontrolü; evde ve işyerinde kulak koruması günlük yaşam aktivitelerine katılımı sürdürmek için iletişimin önemi. b.“Kaldı/Sevk” Sonucu Taramada “kaldı/sevk” sonucu elde edilen kişilere; kulak kiri oluşumunu ve çıkarılmasını değerlendirmek için bir kulak muayenesi yaptırması ve kulak kiri çıkarıldıktan sonra tekrar işitme taraması yaptırması önerilmelidir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 50 3.8.2. Ototoksisiteye Bağlı İşitme Kayıplarında İşitme Taramaları ve Takip Platin bazlı kanser tedavisinde kullanılan ilaçlar (Ör. sisplatin) ve aminoglikozid antibiyotikler gibi klinik olarak kullanılan ilaçlar genellikle kulakta toksik etkiye sahiptirler. Çoğu zaman belirli kanserleri, kalp hastalıklarını ve ciddi enfeksiyonları tedavi etmek için kullanılan bu hayat kurtarıcı klinik ilaçlar, standart bakım tedavilerinin kritik bir parçasıdır ancak işitsel ve vestibüler sistemler üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle ototoksik olarak kabul edilirler. Ototoksisitenin semptomları arasında işitme kaybı, tinnitus, baş dönmesi ve gürültüde konuşmayı anlamada zorluk bulunur. İşitmede bir değişiklik erken tespit edilirse daha fazla işitme kaybını önlemek için terapide değişiklikler düşünülebilir veya ototoksisitenin etkisini azaltmak için uygun işitsel rehabilitasyon uygulanabilir (56,57). Erken Teşhis Ototoksik hasarı erken teşhis etmek, işitme kaybı ilerlemesini en aza indirerek ve danışmanlık ve rehabilitasyon yoluyla tedavi sonucunu iyileştirebilir. İlk ototoksik ilaca maruz kalma, genellikle yüksek frekansları kodlayan koklear bölgeleri etkiler. Devam eden maruz kalma, hasarın giderek alçak frekanslara yayılmasıyla sonuçlanır. Ototoksik işitme kaybının erken teşhisi, hekimlere, hastanın genel tedavi tablosuna bağlı olarak rehabilitasyon gerektiren işitme kaybını en aza indirmek veya önlemek için terapötik tedaviyi ayarlama fırsatı sağlar. Temel ve İzleme Testleri İçin Zaman Çizelgesi Ototoksik ilaç uygulamasından önce elde edilen temel verilerin, sonraki izleme testlerinin sonuçlarıyla karşılaştırılmasıyla belirlenir. Bu şekilde, her hasta kendi kontrolü olarak hizmet eder. ASHA’nın “Kokleotoksik İlaç Tedavisi Gören Bireylerin İşitsel Yönetimine İlişkin Kılavuzları” (1994), kısmen büyük klinik çalışmaların sonuçlarına dayanarak, klinik olarak önemli bir işitme değişikliği için kriterler geliştirmiştir. Bu kriterler; ► Bir frekansta >20 dB saf ses eşik kayması, ► İki ardışık test frekansında >10 dB kayma, ► Üç ardışık test frekansında eşik tepkisinin “cevap yok” şeklinde kayması. Ototoksisite ve Mesleki Kimyasallara Maruziyet Moniterizasyonunda Odyolojik Test Bataryası Modern endüstriyel çalışma ortamlarında hem gürültüye hem de kimyasallara (ör. Çözücüler, metaller, karbon monoksit) günlük maruziyet yaygındır. Gürültü ve kimyasal maruziyetlerin bir arada olduğu durumlarda her bir maruziyet tek başına olacağından daha fazla işitme kaybı 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 51 olduğu genellikle doğrudur. Ayrıca tek başına işitmeyi etkilemeyebilecek bir kimyasal maddenin, daha yaygın ve daha ciddi olan gürültü kaynaklı işitme kaybını şiddetlendirdiği güçlendirme senaryoları da vardır. Kimyasal maruziyetlerle ilişkili işitme kaybı karmaşık bir patolojidir ve ototoksisite ve nörotoksisitenin bir kombinasyonundan kaynaklanabilir. Şekil 15’de yetişkinlerde ototoksiteye bağlı işitme kaybı için uygulama odyolojik yöntem verilmiştir. KBB değerlendirmesi Odyolojik değerlendirme Saf ses odyometri Yüksek frekans odyometri Konuşma testleri İmmitansmetri OAE ABR Kalıcı hasar varsa İşitme cihazı Koklear implant İşitmeye yardımcı cihazlar Oral rehabilitasyon Odyolojik Takip 1 Hafta, 3 Ay, 6 Ay, 1 Yıl 10 Yıl Boyunca Tinnitus, Vertigo/Dizines değerlendirmesi Gerekli durumda Şekil 15. Erişkinlerde Ototoksiteye Bağlı İşitme Kaybında Odyolojik Değerlendirme Ayrıca Tarama Anketleri, Geniş Mesleki Popülasyonlarda Kullanım için Otomatik Odyometri ve Mobile Wireless Automated Hearing-Test System (WAHTS) (saf sesler I pad den verilir) kullanılabilir. 3.8.3. Gürültüye Bağlı İşitme Kayıplarında (GBİK) İşitme Taramaları ve Takip Gürültü; istenmeyen, insanların işitme sağlığını olumsuz yönde etkileyen, fizyolojik ve psikolojik zararlar verebilen ve iş veriminde azalmalara sebep olabilen ses olarak tanımlanır. Uzun süreli yüksek seslere maruz kalma veya ani çok yüksek sesle (örneğin bir patlama) karşılaşma sonucu meydana gelen bir sensorinöral işitme kaybıdır. Gürültünün etkileri, gürültüye maruz kalan kişinin, kişisel özelliklerine bağlı olarak da değişir. Gürültüye bağlı işitme kayıpları (Tablo 16), bir veya her iki kulağı da etkileyebilir ve işitme kaybı olan bireylerin yaşam kalitesini ciddi şekilde etkileyebilir. Bu durum, iş sağlığı ve güvenliği açısından önemli bir halk sağlığı sorunudur (58-60). 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 52 Tablo 16. Gürültüye Bağlı İşitme Kayıpları Geçici eşik kayması Gürültülü ortamda bulunma sonrasında işitme hassasiyetinde azalma, gürültü kesildikten sonra belirli zaman içerisinde işitme eşiklerinin gürültüye maruziyetten önceki seviyeye geri dönmesi şeklinde tarif edilir. Birçok geçici eşik değişikliği ilk iki günde (16 saatte) düzelmektedir. 40 dB’den fazla olan geçici eşik değişikliği patolojiktir ve kalıcı eşik değişikliği ile ilişkilidir. Kalıcı eşik kayması Gürültüye maruziyet sonrasında işitme hassasiyetinde tam olarak geriye dönüş olmadığı durumlarda kalıcı işitme kaybı ortaya çıkar. Kalıcı işitme kaybı kendisini en belirgin olarak 4000 Hz’de görülen geri dönüşü olmayan işitme kaybı ile belli eder. Akustik travma Öykü oldukça tipiktir. Baş ve kulağa direkt gelen, bazen patlama ile birlikte olan şiddetli bir gürültüyü izleyen işitme kaybı, çınlama ve baş dönmesi ile seyreden klinik bir tablodur. Patlayıcı basınç etkisi varsa kulak zarında perforasyona, orta kulak kemikçiklerinde hasara labirent fistülüne neden olabildiği gibi, sadece işitme sinirinin etkilenmesi sonucu bile işitme kaybına yol açabilir. Tedavi edil(e)mediği takdirde kalıcı işitme kaybı ile sonuçlanır. Gürültüye Maruziyette İşitme Testi ► İşe başlamadan önce, ► İşitmeye zararlı çalışma alanına başlamadan önce, ► İşçi, gürültülü ortamdaki işe devam ettiği sürece yılda bir kez, ► İşitmeye zararlı ortamdan ayrılıp farklı bir yerde çalışmaya başlamadan önce, ► İşten ayrılırken, yapılmalıdır. Test; çalışan gürültülü ortamdan en az 14 saat (ideali 48 saat) uzak kaldıktan sonra bunun sağlanamadığı durumlarda ise 80 dB (A)’in üzerindeki gürültü düzeylerinde standart kulak koruyucusu (tüm mesai boyunca) kullanılıyor olması koşuluyla yapılmalı ve ölçüm her bir frekansta en az 3 defa tekrarlanmalıdır. Odyolojik Değerlendirmede Kriterler ► 4000-6000 Hz’de bir önceki odyometriye oranla 25 dB kayıp ► 500-1000-2000 Hz’lerde bir yıl içinde 10 dB ve üzerinde kayıp Sensörinöral İşitme Kaybını Yaşa Bağlı İşitme Kaybından Ayırma Yaşlanmaya atfedilen işitme kaybını (presbiakuzi) diğer işitme kaybı tiplerinden, özellikle de SNHL’den ayırmak daha zor olabilir. Bunun nedeni, işitme kaybının iki nedeni arasındaki patolojinin benzerliğidir. Odyometrik eşiklerde yüksek frekanslarda çentik olması genellikle “Gürültüye Bağlı İşitme Kaybının” bir göstergesi olarak kabul edilir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 53 OSHA (Occupational Safety and Health Administration) ve NIOSH’a (National Institute for Occupational Safety and Health) standartlarına göre iş yerlerinde 8 saat boyunca maruz kalınabilecek maksimum gürültü seviyeleri Tablo 17’de verilmiştir. Maruz kalınan süreye göre bu değerler değişmektedir. Tablo 17. OSHA ve NIOSH’a Göre Gürültü Sevileri ve Maruziyet Süreleri Süre Maruziyet Seviyesi (NIOSH-dBA) Maruziyet Seviyesi (OSHA-dBA) 8 saat 85 90 4 saat 88 95 2 saat 91 100 1 saat 94 105 30 dk. 97 110 15 dk. 100 115 Gürültüye Bağlı İşitme Kaybı Belirtileri Progresif İşitme Kaybı Genellikle yüksek frekanslı sesleri duymakta zorluk yaşanır. Bu kayıp genellikle yavaş ilerler ve kişiler, özellikle yüksek frekansta sesler (örneğin kuş sesleri veya kadın ve çocuk sesleri) ile ilgili sorunlar yaşar. Tinnitus GBİK ile sıklıkla ilişkilidir ve bazen gürültüye maruz kalmayı takiben hemen veya zamanla gelişebilir. Konuşmayı Anlamada Zorluk Kişiler, özellikle gürültülü ortamlarda konuşmaları anlamada güçlük çekebilirler. Alçak frekanslarda işitme eşikleri iyi olduğu için sesler genellikle daha iyi duyulsa da gürültülü ortamlarda iletişim zorluğu daha belirgin hale gelir. Kulakta Dolgunluk veya Basınç Hissi Bazı kişilerde kulakta dolgunluk veya basınç hissi olabilir ancak ağrı genellikle görülmez. Gürültüye Bağlı İşitme Kaybında Odyolojik Yaklaşım 1. İşitme cihazları veya koklear implantlar 2. Tinnitus yönetimi: GBİK ile ilişkili tinnitus tedavisi için ses terapisi, bilişsel davranış terapisi veya tinnitus re-training terapisi (TRT) gibi tedavi yöntemleri uygulanabilir 3. İşitmeye yardımcı cihazlar 4. İşitsel rehabilitasyon 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 54 3.9. Odyolojide Özel Durumlar 3.9.1 Tinnitusta Odyolojik Değerlendirme Akustik bir uyaran olmaksızın hastanın bir ses algılaması olarak da tanımlanabilen tinnitus ile ilgili genel bilgi Tablo 18’de verilmiştir (61,62). Tablo 18. Tinnitusta Genel Terimlerin Kısaltmaları ve Tanımları Terim Tanımlama Tinnitus Sesin harici bir kaynağı olmadığında ses algılanması Primer Tinnitus İdiyopatika olan ve sensörinöral işitme kaybıyla ilişkili olabilen veya olmayabilen tinnitus Sekonder tinnitus Belirli bir altta yatan nedene (sensörinöral işitme kaybı dışında) veya tanımlanabilir bir organik duruma bağlı tinnitus Son zamanlarda başlayan tinnitus 6 aydan kısa süreli (hasta tarafından bildirildiği üzere) Kalıcı tinnitus 6 ay veya daha uzun süreli Rahatsız edici tinnitus Hastada sıkıntı, yaşam kalitesi ve/veya işlevsel sağlık durumu etkilenmiş; hasta tinnitusun hafifletmek için aktif terapi ve yönetim stratejileri arıyor Rahatsız edici olmayan tinnitus Hastanın yaşam kalitesib üzerinde önemli bir etkisi olmayan ancak nedene dair merak veya doğal geçmişi ve nasıl ilerleyebileceği veya değişebileceği konusunda endişe yaratabilen tinnitus a Burada idiyopatik kelimesi, sensörinöral işitme kaybı dışında bir nedenin tanımlanamayacağını belirtmek için kullanılmıştır b Yaşam kalitesi, kişilerin kendilerini fiziksel, duygusal, zihinsel ve/veya sosyal olarak işlev görebilecek şekilde algılama derecesidir 3.9.1.1. İlk Değerlendirme ► Hasta Öyküsü - Tinnitusun başlangıcı, süresi ve ilerleyişi, - Gürültü maruziyeti, kafa travması, ototoksik ilaç kullanımı veya enfeksiyon öyküsü, - İlişkili semptomlar: işitme kaybı, baş dönmesi, kulakta dolgunluk hissi veya ağrı. ► Etkililik Değerlendirmesi Tinnitusun psikolojik, duygusal ve işlevsel etkisini değerlendirmek için; - Tinnitus Engellilik Envanteri (Tinnitus Handicap Inventory): Tinnitusun engellilik sonuçlarını ölçer - Tinnitus Tepki Anketi (Tinnitus Reaction Questionnaire): Tinnitusla ilişkili psikolojik sıkıntıyı değerlendirmek için tasarlanmış bir ölçektir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 55 - Tinnitus Fonksiyonel İndeksi (Tinnitus Functional Index): Tinnitusun müdahaleciliğini, hastanın sahip olduğu kontrol duygusunu, bilişsel müdahaleyi, uyku bozukluğunu, işitsel sorunları, gevşeme sorunlarını, yaşam kalitesini ve duygusal sıkıntıyı ele alır. - Tinnitus Şiddeti İndeksi (Tinnitus Severity Index) - Tinnitus Birincil İşlevleri Anketi (Tinnitus Primary Functions Questionnaire): Tinnitus’tan etkilenebilecek dört ana alana odaklanır. 1) Düşünceler ve Duygular, 2) İşitme, 3) Uyku, 4) Konsantrasyon. 3.9.1.2. Odyolojik Değerlendirme Odyolojik değerlendirmede (Tablo 19) ayırıcı tanı testlerini gerektiren durumlar: ► Tek taraflı tinnitus ► Nabızla senkronize şekilde olan tinnitus (pulsatil tinnitus) ► Şiddetli baş dönmesi veya vertigo ile ilişkili tinnitus ► Nörolojik belirtiler (örneğin yüz uyuşması veya güçsüzlük) ► Ani işitme kaybı Tablo 19. Tinnitusta Odyolojik Değerlendirme Test Amaç Saf Ses Odyometrisi Standart Frekanslardaki İşitme Fonksiyonu Yüksek Frekans Odyometrisi Yüksek Frekans Aralığında İşitme Fonksiyonu Konuşma Odyometrisi Konuşmayı Anlama, Ayırt Etme İmmitansmetri İşitme Fonksiyonunun Objektif Testi Otoakustik Emisyonlar İşitme Fonksiyonunun Objektif Testi İşitsel Beyin Sapı Cevabı İşitme Fonksiyonunun Objektif Testi Rahatsızlık Eşiği Düzeyi (UCL, LDL) Hiperakuzi Minimal Maskeleme Seviyesi Tinnitus Şiddeti Tinnitus Gürlük Seviyesi Tinnitus Gürlüğü Tinnitus Picth Eşleştirme Tinnitusun Frekansı Residüel İnhibisyonu Tinnitus İnhibisyonu 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 56 3.9.1.3. Müdahale Yöntemi Rahatsız Edici Olmayan Tinnitus ► Tinnitusun genellikle ciddi bir hastalık belirtisi olmadığını açıklayan eğitim ve güvence ► İşitme koruma danışmanlığı (sessiz ortamlarda aşırı kulak tıkacı kullanımından kaçınma) ► Düzenli takip ile durumun izlenmesi Rahatsız Edici Tinnitus ► Ses Terapisi - İşitme kaybı varsa işitme cihazlarının kullanımı - Tinnitus maskeleme cihazları veya ses jeneratörleri - Beyaz gürültü, pembe gürültü veya doğa sesleri içeren akıllı telefon uygulamaları ► Bilişsel-Davranışçı Terapi - Psikolojik tekniklerle tinnitus kaynaklı rahatsızlığın azaltılmasına odaklanma ► Tinnitus Yeniden Eğitim Terapisi - Ses terapisi ile danışmanlığı birleştirerek tinnitusu nötr bir sinyal olarak yeniden sınıflandırma ► İlaç Tedavisi - Altta yatan anksiyete, depresyon veya uyku bozukluklarının tedavisi (örneğin antidepresanlar, anksiyolitikler) ► Rahatlama ve Stres Yönetimi - Farkındalık temelli stres azaltma yoga veya biofeedback. 3.9.1.4. Özel Müdahaleler ► Karmaşık veya Kronik Vakalar İçin - Tekrarlayan transkraniyal manyetik stimülasyon (rTMS) gibi nöromodülasyon terapileri - İleri derecede işitme kaybı olanlar için koklear implantlar - İletim komponetli hastalarda kemik iletimli cihazlar - Uyumsuz başa çıkma stratejileri için danışmanlık 3.9.1.5. Takip ve İzleme ► Tinnitusun şiddeti ve etkisinin periyodik olarak yeniden değerlendirilmesi. ► Tedavi planlarının hasta geri bildirimlerine ve klinik sonuçlara göre düzenlenmesi. Tinnitus tedavisindeki ilk adım, tinnitusu uygun şekilde teşhis etmek ve ölçmektir. İşitme sağlığı uzmanlarının tinnitusu değerlendirmek için uygulayabileceği testlerden bazıları Tablo 20’de verilmiştir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 57 Tablo 20. Tinnitusta Eğitim ve Danışmanlık - Özet İşitme Cihazı/İşitsel İmplant Değerlendirmesi Ses (Sound) Terapisi Bilişsel Davranışsal Terapi Tıbbi Tedavi Diyet Takviyeleri Akupunktur Transkranial Manyetik Uyarım Tinnitus Retraınıng (Yeniden Eğitim) Terapi Ayrıca; Adaptasyon: Hastalar, keyif aldıkları şeyleri yapmaya devam etmeleri için teşvik edilmelidir. Rahatlama: Hastalar, özellikle ilk kez deneyimlediklerinde, tinnitus nedeniyle kaygılı veya korkmuş hissetmelerinin tamamen normal olduğu konusunda rahatlatılmalıdır. Uyku sorunlarının ele alınması: Uyku bir sorunsa, hastanın uykunun biyolojisi, iç biyolojik saat ve uyku düzenleri hakkında bilgi edinmesi faydalı olabilir. Psikolojik sorunları ele almak: Bilişsel Davranışçı Terapi ve Kabul ve Kararlılık Terapisi gibi yöntemlerle hastanın tinnitusla başa çıkma becerileri geliştirilir. İşlevsel zorluklara (konsantrasyon, uyku, günlük aktiviteler) yol açan düşünceler, duygular ve davranışlarla ilgili belirli sorunlara odaklanan tedavi unsurlarına kadar çok çeşitli psikolojik tedavi seçenekleri mevcuttur. 3.9.2. Tek Taraflı İşitme Kaybı (Ttik) (Sıngle-Sıded Deafness- Ssd) Bir kulakta çok ileri derecede veya total işitme kaybı varken diğer kulakta işitmenin normal veya normale yakın olduğu bir durumdur. Bu durum, kişinin sesi lokalize etme, gürültüde konuşmayı anlamayı önemli ölçüde etkileyebilir. Doğru bir odyolojik değerlendirme, TTİK’nın teşhisi ve en uygun tedavi yöntemlerinin belirlenmesi açısından kritik öneme sahiptir (63,64). Tek Taraflı İşitme Kaybının Nedenleri ► Ani İşitme Kaybı ► Akustik Nörinom (Vestibüler Schwannom) ► Travma, Enfeksiyonlar ► Meniere Hastalığı, Kongenital Faktörler ► Otoimmün İç Kulak Hastalığı 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 58 TTİK’da Odyolojik Müdahale ► Sinyalin karşı tarafa yönlendirilmesi (CROS işitme cihazları): Sesin işitme kaybı olan taraftan normal işiten kulağa iletilmesini sağlar. ► Kemiğe monte işitme cihazları (KMİC): kemik iletimini kullanarak ses sinyallerini daha iyi işiten kulağa iletir. ► Koklear implantlar: diğer çözümlerin etkisiz olduğu durumlarda, ileri, çok ileri ve total işitme kayıplarında tek taraflı işitme kaybı için bir seçenek olabilir. ► İşitsel eğitim: ses lokalizasyonunu ve konuşma anlama becerisini geliştirmeye yardımcı olur. ► Yardımcı dinleme cihazları: belirli durumlarda sesi güçlendirebilir, konuşmanın anlaşılırlığının artmasına yardımcı olabilir. TTİK’nın Etkileri ► Sesin lokalizasyonunda zorluk: Sesin yönünü belirlemede güçlük. ► Gürültüde konuşma anlama sorunları: Arka plan gürültüsünden konuşmayı ayırmada zorluk. ► Psikososyal etkiler: Sosyal geri çekilme, yaşam kalitesinde azalma ve anksiyete veya depresyon gibi ruhsal sağlık sorunlarına yol açabilir. 3.9.3. Ani İşitme Kaybı (AİK) Genellikle 72 saat içinde meydana gelen, açıklanamayan bir işitme kaybıdır. Bu durum oldukça endişe verici olabilir çünkü iletişimi ve yaşam kalitesini etkiler. Ani işitme kaybı, kalıcı işitme kaybını engellemek için hızla değerlendirilmesi gereken bir tıbbi acil durumdur (65.66). Ani İşitme Kaybı Nedenleri ► İdiopatik Ani Sensorinöral İşitme Kaybı (İAİK) Birçok durumda, kesin neden bulunamaz (idiopatik) ve bu duruma idiopatik ani sensorinöral işitme kaybı (İAİK) denir. Genellikle işitme kaybı, 72 saat içinde, ardışık üç frekansta en az 30 dB kayıp ile tanımlanır ve herhangi bir belirgin neden yoktur. ► Viral Enfeksiyonlar, Vasküler Bozukluklar, Otoimmün İç Kulak Hastalığı, Travma, İlaçlar (Ototoksisite), Tümörler, Diğer Nedenler (Meniere hastalığı, multiple skleroz veya diyabet gibi hastalıklar). Ani İşitme Kaybının Belirtileri Ani işitme kaybının temel belirtisi, genellikle bir kulakta ani ve hızlı bir işitme kaybıdır. Ayrıca aşağıdaki belirtiler de eşlik edebilir: 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 59 ► Kulakta Dolgunluk Hissi: Etkilenen kulakta basınç veya dolgunluk hissi. ► Tinnitus: Çınlama, uğulama veya kulakta ses algısı, genellikle ani işitme kaybıyla birlikte görülür. ► Denge Sorunlar: Baş dönmesi veya vertigo, özellikle kayıp iç kulakla ilgiliyse. ► Konuşmaları Anlamada Zorluk: İşitme kaybı olan kişiler genellikle sessiz veya gürültülü ortamlarda konuşmaları anlamakta zorlanabilirler ancak ses seviyeleri normal olabilir. Ani İşitme Kaybında Odyolojik Müdahale ► İşitme cihazları veya koklear implantlar Eğer işitme kaybı kalıcı hale gelmişse, işitme cihazları önerilebilir. İleri veya çok ileri derecede işitme kaybı olan hastalar için koklear implantlar düşünülebilir. ► Tinnitus yönetimi Tinnitus (kulak çınlaması) eşlik eden bir durumsa, ses terapisi, danışmanlık ve tinnitus yeniden eğitim terapisi gibi tedavi seçenekleri faydalı olabilir. ► Psikolojik destek Ani işitme kaybı, psikolojik olarak stresli olabilir. Danışmanlık ve psikolojik destek, bireylerin bu durumla başa çıkmalarına yardımcı olabilir. 3.9.4. Azalmış Ses Toleransı (AST) Bir kişinin ortalama bir dinleyicide aynı tepkiyi uyandırmayacak bir sese maruz kaldığında olumsuz tepkiler göstermesi durumuna ‘Azalmış Ses Toleransı’ (AST) denir. Bildirilen tepkiler arasında çeşitli olumsuz duygusal tepkiler, rahatsızlık, hoşlanmama, sıkıntı, can sıkıntısı, kaygı, acı ve korku bulunur. AST hastaları iki ayrı gruptan oluşur: 1. Hiperakuzi; hastaların tepkileri öncelikle bir sesin fiziksel özelliğine bağlıdır bu hastalarda saf hiperakuzi vardır. 2. Misofonia; sese karşı olumsuz tepkiler, belirli ses kalıplarına karşı ortaya çıkar (örneğin, bir komşunun müziği; çiğneme sesleri; evde veya okulda karşılaşılan yutma sesi; belirli kişilerin sesleri; fotokopi makinesi gibi bir tıkırtı sesi; akan su; kâğıt veya şömine gibi çıtırdayan sesler; yüksekten uçan uçaklar vb.). 3.9.4.1. Hiperakuzi Değerlendirmesi Hiperakuzi, genellikle aşırı yüksek veya acı verici olarak algılanmayan günlük seslere karşı artan duyarlılık ile karakterize bir durumdur. Hiperakuziye sahip bireyler, trafik, konuşmalar veya ev içi gürültüler gibi yaygın çevresel sesleri aşırı yüksek veya acı verici olarak algılayabilirler. Bu durum, 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 60 kişinin yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilir ve sosyal geri çekilme, anksiyete ve diğer duygusal zorluklara yol açabilir. Yetişkinlerde hiperakuzi değerlendirmesi, altta yatan nedenlerin, şiddetin ve günlük işlevselliğe etkisinin anlaşılmasına yönelik kapsamlı bir yaklaşımı içerir (67-69). Hiperakuzi Değerlendirmesinde Temel Adımlar 1.Kapsamlı Öykü İlk adım, aşağıdaki hususuları içeren ayrıntılı bir tıbbi öykü almaktır. ► Belirtilerin başlangıcı ve süresi ► Önceki kulakla ilgili durumlar, örneğin tinnitus (kulak çınlaması) veya kulak enfeksiyonları ► Potansiyel travmalar (örneğin, yüksek seslere maruz kalma veya baş yaralanması). ► Ailede işitme bozuklukları öyküsü ► Psikolojik faktörler (örneğin, stres, anksiyete veya depresyon) 2.Odyolojik Değerlendirme İşitme ile ilgili diğer durumları ekarte etmek ve işitme hassasiyetini değerlendirmek için kapsamlı bir odyolojik değerlendirme yapılması gereklidir. ► Saf ses odyometri ► Konuşma odyometrisi ► Ses rahatsızlık seviyeleri (Loudness Discomfort Level-LDL): Hiperakuziye sahip bireyler, normal işitmeye sahip bireylere göre çok daha düşük LDL’lere sahip olacaklardır. AST’siz bir bireyin test edilen tüm frekanslardaki saf sesler için ortalama LDL’si yaklaşık 100 dBİS’dir. Hiperakuzili bir hasta, LDL’leri daha düşük değerler gösterir - tipik olarak 60-85 dB İS aralığında ancak düşük değerler tek başına hiperakuzinin varlığını kanıtlamak için yeterli değildir çünkü bu değerler misophonia’dan kaynaklanıyor olabilir. ► Rahatsız edici ses seviyesi (UCL): Normal bir işitmede 100-110 dB SBS ve üstünde rahazsızlık beklenirken hiperakuzide daha düşük seviyelerde tespit edilir. ► Tinnitus eşleştirme (varsa): Eğer tinnitus da mevcutsa, bu test, tinnitus’un frekansını ve şiddetini belirlemeye yardımcı olur ve daha iyi yönetim sağlar. 3.İmmittansmetri ► Timpanometri ► Akustik refleks testi: Hiperakuzi durumunda, refleks eşikleri ile işitme eşikleri arasındaki dinamik ranj daralır. 4.Yüksek Frekans Odyometrisi Eğer bireyler belirli yüksek frekanslı seslere karşı hassasiyet bildirmişse, yüksek frekans odyometrisi, standart odyogram aralığının üzerinde olan frekanslarda işitme hassasiyetini değerlendirmek için kullanılabilir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 61 5.Psikolojik Değerlendirme Hiperakuzi, psikolojik etkiler de yaratabileceğinden aşağıdaki hususları içeren psikolojik veya psikiyatrik değerlendirme yapılmalıdır. ► Anksiyete ve stres düzeyleri ► Hiperakuzi’nin günlük işlevsellik ve mental sağlık üzerindeki etkisi ► Tinnitus, depresyon veya somatik bozukluklar gibi diğer durumlarla birlikte olup olmadığı. 6.Anketler ve Özdeğerlendirme Ölçekleri Hiperakuzi’nin şiddetini değerlendirmek için birkaç standartlaştırılmış anket ve özdeğerlendirme ölçeği kullanılabilir, bunlar arasında. ► Hiperakuzi anketi: Ses hoşgörüsüzlüğünün derecesini ve bunun kişinin hayatı üzerindeki etkisini değerlendiren bir ölçek. ► Tinnitus engel indeksi: Genellikle tinnitus için kullanılan bu envanter, ses hassasiyetinin psikolojik ve duygusal etkilerini anlamak için de kullanılabilir. 3.9.4.2. Ayırıcı Tanı Hiperakuziyi, benzer diğer durumlarla ayırt etmek önemlidir. ► Misofoni: Her ikisi de ses hassasiyetini içeriyor olsa da misofoni, belirli seslere karşı güçlü duygusal tepkiler (örneğin, öfke veya anksiyete) ile karakterizedir, oysa hiperakuzi genellikle daha geniş bir ses yelpazesinde rahatsızlık veya acı verici algı ile ilgilidir (70). ► Rekruitment: Yüksek ses seviyelerinde işitme hassasiyetinin arttığı bir fenomendir, genellikle sensörinöral işitme kaybı olan bireylerde görülür. ► Tinnitus: Bazı tinnitus hastalarında hiperakuzi de görülebilir ve bu iki durum sıklıkla örtüşebilir. 3.9.4.3. Yönetim ve Tedavi Seçenekleri Hiperakuzi tanısı konduktan sonra yönetim stratejileri aşağıda sıralanmıştır. ► Ses terapisi: İşitsel sistemi duyarlı hale getirmek için tolere edilebilir ses seviyelerine kademeli olarak maruz bırakılma. ► Bilişsel davranışçı terapi (BDT): Ses hassasiyetine karşı duyusal tepkileri yönetmeye yardımcı olan psikolojik bir yaklaşım. ► Tinnitus yeniden eğitim terapisi (Tinnitus Retraining Therapy-TRT): Eğer tinnitus varsa, TRT, hem tinnitus hem de hiperakuzi algısını azaltmaya yardımcı olabilir. ► Rahatlama ve stres azaltma teknikleri: Farkındalık, meditasyon veya progresif kas gevşetme gibi yöntemler, hiperakuzi ile ilişkili stres ve anksiyeteyi azaltmaya yardımcı olabilir. ► İşitme koruması: Hiperakuzi, yüksek seslerden daha fazla etkileniyorsa, gürültülü ortamlarda kulak tıkaçları veya gürültü engelleyici kulaklıklar kullanılabilir. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 62 Kaynakça 1. American Academy of Audiology (2019). AAA Clinical Practice Guidelines: Diagnosis, Treatment, and Management of Adult Hearing Loss. 2. American Speech-Language-Hearing Association. (ASHA). (2025). Hearing Loss in Adults. https://www.asha.org/public/ hearing/hearing-loss-in-adults/?srsltid=AfmBOoqc1Fpc6D-IiVRQ19AEL5K4cAsvCc-irXBw4_SLIimuxU_ffHIt 3. American Speech-Language-Hearing Association (ASHA). (2020). Scope of Practice in Audiology. 4. American Academy of Audiology (AAA). (2020). Core Competencies for Audiology Practice in the United States 5. American Speech-Language-Hearing Association (ASHA). (2025). Hearing Case History. https://www.asha.org/public/ hearing/hearing-case-history/ 6. Lidén, G. (1969). The scope and application of current audiometric tests. The Journal of Laryngology & Otology, 83(6), 507-520. 7. Jerger, J. (1970). Clinical experience with impedance audiometry. Archives of otolaryngology, 92(4), 311-324. 8. https://www.audiologyonline.com/ask-the-experts/eustachian-tube-dysfunction-tests-713, Tests of Eustachian tube function: a review. Smith, M.E. & Tysome, J.R.Department of Otorhinolaryngology, Cambridge University Hospitals, Cambridge, UK Accepted for publication 29 March 2015Clin. Otolaryngol. 2015, 00, 000–00 9. Clinical Otolaryngology : Official Journal of ENT-UK ; Official Journal of Netherlands Society for Oto-rhino-laryngology & Cervico-facial Surgery, 01 Oct 2015, 40(5):407-411 10. https://doi.org/10.1111/coa.12475 PMID: 26347263 PMCID: PMC4600223 Schilder AG 1, Bhutta MF 1, Butler CC 2, Holy C et all 11. Gelfand, S. A. (2015). Essentials of Audiology (4th ed.). New York: Thieme Medical Publishers. 12. .Assessment of Eustachian tube function in patients with tympanic membrane retraction and in normal subjects, Inesângela Canali a,∗, Letícia Petersen Schmidt Rositoa, Bruno Siliprandi a,Cláudia Giugnoa, Sady Selaimen da Costa ba Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS, Brazil b Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia, Porto Alegre, RS,BrazilReceived 10 September 2015; accepted 17 January 2016 Available online 25 April 2016 13. Audiology Clinical Practice Patterns in Acoustic Reflex Testing November 2022. American Journal of Audiology, 31(4):1222-1231. DOI: 10.1044/2022_AJA-22-00070 14. Hunter, L. L., & Shahnaz, N. (2013). Acoustic immittance measures: Basic and advanced practice. Plural Publishing. 15. Shahnaz, N., & Fridberger, A. (2009). The Acoustic Reflex and its Applications in the Diagnosis of Hearing Disorders. Journal of the American Academy of Audiology, 20(10), 690-707. 16. Kemp, D. T. (1978). “Stimulated acoustic emissions from within the human auditory system.” Journal of the Acoustical Society of America, 64(5), 1386-1391. 17. Sataloff, R. T., & Harel, Y. (2011). “The role of otoacoustic emissions in hearing assessment.” Seminars in Hearing, 32(4), 271-280. 18. Probst, R., Lonsbury-Martin, B. L., & Martin, G. K. (1991). A review of otoacoustic emissions. The Journal of the Acoustical Society of America, 89(5), 2027-2067. 19. Kemp, D. T. (2002). “Otoacoustic emissions, their origin in cochlear function, and use.” British Medical Bulletin, 63(1), 223-241. 20. Møller, A. R., & Jannetta, P. J. (1985). Neural generators of the auditory brainstem response. The auditory brainstem response, 13-31. 21. Webster, R. (2017). The auditory brainstem response (ABR): a normative study using the intelligent hearing system’s smart evoked potential system. 22. Boothroyd, A. (2007). Adult aural rehabilitation: what is it and does it work?. Trends in amplification, 11(2), 63-71. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 63 23. American Speech-Language-Hearing Association. Hearing Aids For Adults. https://www.asha.org/practice-portal/ professional-issues/hearing-aids-for-adults/?srsltid=AfmBOooR4Xpa8GYnNXghSetWTHQwHLutLzXHhfIaMAmQuJ VB_bkZPvwD#collapse_1. 24. Rodrigues-Sato, L. C. C. B., & Almeida, K. D. (2018, November). Clinical protocol for Hearing Health Services for the care of adults and elderly. In CoDAS (Vol. 30, p. e20170280). Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. 25. Starr, A., Picses, T. W., Sininger, Y., Hood, L. J., & Berlin, C. I. (1996).Auditory neuropathy. Brain, 119(3), 741-753.DOI: 10.1093/brain/119.3.741. 26. Rance, G., & Starr, A. (2015).Pathophysiological mechanisms and functional hearing consequences of auditory neuropathy. Brain, 138(11), 3141-3158. 27. Berlin, C. I., Hood, L. J., Morlet, T., Rose, K., & Brashears, S. (2003).Auditory neuropathy/dys-synchrony: Diagnosis and management. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews, 9(4), 225-231.DOI: 10.1002/ mrdd.10088 28. Zeng, F. G., Oba, S., Garde, S., Sininger, Y., & Starr, A. (1999).Temporal and speech processing deficits in auditory neuropathy.,10(16), 3429-3435.DOI: 10.1097/00001756-199911080-00013 29. Rance, G. (2005).Auditory neuropathy/dys-synchrony and its perceptual consequences. Trends in Amplification, 9(1), 1-43.DOI:10.1177/108471380500900102 30. Teagle, H. F. B., Roush, P. A., Woodard, J. S., Hatch, D., & Zdanski, C. J. (2010).Hearing loss and auditory neuropathy spectrum disorder in children: The audiologist’s role. American Journal of Audiology, 19(2), 106-117.DOI: 10.1044/1059- 0889(2010/09-0013) 31. Santarelli, R. (2010).Information from cochlear potentials and genetic mutations helps localize the lesion site in auditory neuropathy. Genome Medicine, 2(12), 91.DOI: 10.1186/gm212 32. Sininger, Y. S., & Starr, A. (2001).Auditory neuropathy: A new perspective on hearing disorders. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, 9(5), 321-326. 33. Bellis, T. J., & Ferre, M. M. (2019). “Central auditory processing disorder: Assessment and intervention.” Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 50(2), 259-271. 34. Sharma, M., & Dorman, M. (2016). “Cochlear implants in patients with central auditory processing disorders: A case study.” Journal of the American Academy of Audiology, 27(8), 654-661. 35. Musiek, F. E., & Chermak, G. D. (2007). “Central Auditory Processing Disorders: New Perspectives.” Thieme. 36. Bamiou, D. E., Musiek, F. E., & Mandel, A. (2015). “Central auditory processing disorders and brain damage.” Brain and Language, 141, 38-49. 37. Cavalcanti, M. I., Silva, L. A. F., Goffi Gomez, M. V. S., Koji, T. R., Bento, R. F., Martinho de Carvalho, A. C., & Gentile, M. C. (2021). Central auditory nervous system stimulation through the cochlear implant use and its behavioral impacts: A longitudinal study of case series. Case reports in otolaryngology, 2021(1), 8888450. 38. Davis, A. C., & Hind, S. (1995). Functional hearing loss in adults: A clinical overview. British Journal of Audiology, 29(4), 241-245. 39. Hoffman, H. J., & Dornhoffer, J. L. (2000). Functional hearing loss: Etiology, diagnosis, and treatment. Ear, Nose & Throat Journal, 79(6), 426-429. 40. Hunter, S. L., & Helfer, S. G. (2010). Functional hearing loss in adults: Clinical assessment and treatment approaches. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 53(3), 695-706. 41. Kochkin, S. (2011). The impact of untreated hearing loss on quality of life. Hearing Review, 18(5), 18 42. Cohen, A. B., & Barlow, S. M. (2002). Functional hearing loss: A psychological perspective. Journal of the American Academy of Audiology, 13(2), 119-124. 43. Lange, K. (2008). Psychological and psychophysiological assessment of functional hearing loss. Audiology and Neurotology, 13(3), 178-186. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 64 44. Nelson, R. I., & O’Neal, R. L. (2006). Noise-induced hearing loss. The Journal of the Acoustical Society of America, 119(2), 1271-1275. 45. Casali, J. G., & Davies, H. W. (2007). A review of the effects of noise exposure on hearing and the implications for workplace noise management. International Journal of Audiology, 46(2), 77-83. 46. Fowler, D. S., & Paparella, M. M. (2006). Noise-induced hearing loss: Clinical considerations and management. Otolaryngology Clinics of North America, 39(5), 925-938. 47. Le Prell, C. G., & Yamasaki, M. (2013). Noise-induced hearing loss: Mechanisms and prevention strategies. International Journal of Audiology, 52(Suppl 2), 8-15. 48. Roberts, L. A., & Toppila, E. (2014). Preventing noise-induced hearing loss in occupational settings. Journal of the American Academy of Audiology, 25(6), 456-463. 49. World Health Organization (2015). Deafness and hearing loss: Fact sheet. World Health Organization. 50. Tunkel, D. E., et al. (2014). Clinical practice guideline: tinnitus. Otolaryngology–Head and Neck Surgery.DOI: 10.1177/0194599814545325PubMed ve Medline 51. Shekhawat, G. S., Sparrow, K., & Callahan, L. (2024). Audiological Assessment for Tinnitus. In Textbook of Tinnitus (pp. 351-361). Cham: Springer International Publishing. 52. Clinical Practice Guideline: Tinnitus David E. Tunkel, MDOtolaryngology Head and Neck Surgery 2014, Vol. 151(2S) S1 –S40 © American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Foundation 2014 Reprints and permission: sagepub.com/journalsPermissions.nav DOI: 10.1177/0194599814545325 http://otojournal.org 53. Baguley, D. M., & McFerran, D. J. (2005). “Unilateral hearing loss and single-sided deafness.” British Journal of Audiology, 39(3), 147-153. 54. Lin, F. R., & Niparko, J. K. (2006). “Cochlear implantation in single-sided deafness.” Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 134(5), 758-761. 55. https://www.asha.org/, https://www.nidcd.nih.gov/, https://www.hearingloss.org/ 56. Chiossone, C. (2004). Sudden sensorineural hearing loss: A review of the literature. Journal of Audiology & Otology, 10(2), 111-118. 57. Stachler, R. J., & Chandrasekhar, S. S. (2012). Clinical practice guideline: Sudden hearing loss. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 146(3_suppl), S1-S35. 58. Simões, J., et al. (2013). Management of sudden sensorineural hearing loss: A review. Audiology & Neurotology, 18(4), 191-199. 59. Fowler, D. S., & Paparella, M. M. (2006). Sudden sensorineural hearing loss: An update. Otolaryngology Clinics of North America, 39(5), 925-938. 60. Lazarus, M., & Sataloff, R. T. (2010). Sudden sensorineural hearing loss: A comprehensive review of literature. Journal of Otolaryngology - Head & Neck Surgery, 39(3), 199-205. 61. Beyea, S. D., & Luetje, C. M. (2008). Management of sudden sensorineural hearing loss. American Journal of Otolaryngology, 29(5), 321-328. 62. Shekhawat, G. S., Sparrow, K., & Callahan, L. (2024). Audiological Assessment for Tinnitus. In Textbook of Tinnitus (pp. 351-361). Cham: Springer International Publishing. 63. Karpishchenko, S. A., and Ya L. Shcherbakova. “The Quality of Life in the Elderly with Acquired Single-Sided Deafness.” Advances in Gerontology 12.1 (2022): 79-83. 64. Lucas, L., Katiri, R., & Kitterick, P. T. (2018). The psychological and social consequences of single-sided deafness in adulthood. International journal of audiology, 57(1), 21-30. 65. Chau, J. K., Lin, J. R., Atashband, S., Irvine, R. A., & Westerberg, B. D. (2010). Systematic review of the evidence for the etiology of adult sudden sensorineural hearing loss. The Laryngoscope, 120(5), 1011-1021. 3.ERİŞKİNLERDE ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME 65 66. Schreiber, B. E., Agrup, C., Haskard, D. O., & Luxon, L. M. (2010). Sudden sensorineural hearing loss. The Lancet, 375(9721), 1203-1211. 67. Paulin, J., Andersson, L., & Nordin, S. (2016). Characteristics of hyperacusis in the general population. Noise and Health, 18(83), 178-184. 68. Fackrell, K., Potgieter, I., Shekhawat, G. S., Baguley, D. M., Sereda, M., & Hoare, D. J. (2017). Clinical interventions for hyperacusis in adults: a scoping review to assess the current position and determine priorities for research. BioMed research international, 2017(1), 2723715. 69. Bayrakdar, B. E., & Cetinkaya, U. C. (2025). Pure tone audiometry and evaluation of hyperacusis in geriatric individuals. The Egyptian Journal of Otolaryngology, 41(1), 54. 70. Jager, I., de Koning, P., Bost, T., Denys, D., & Vulink, N. (2020). Misophonia: Phenomenology, comorbidity and demographics in a large sample. PloS one, 15(4), e0231390. 66 4. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME 4. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME Op. Dr. Mehmet Murat GÜNAY 4.1. Genel Bakış İşitme kaybı bulunan hastalarda radyolojik değerlendirme, ayırıcı tanı ve tedavi planı açısından kritik rol oynamaktadır. İşitme kaybı şikayeti ile hekim başvurusu yapan hastalardan anamnez, fizik muayene, diyapozon testleri ve odyolojik değerlendirme sonucunda işitme kaybı tespit edilenler, radyolojik değerlendirme gereksinimi açısından incelenmelidir. Bu aşamada işitme kaybının tarafı, tipi (iletim tipi işitme kaybı [İTİK], mikst tip işitme kaybı ya da sensörinöral tip işitme kaybı [SNİK]) ve şiddetine göre karar verilmektedir. Günümüzde yaygın kullanılan görüntüleme yöntemleri arasında temporal bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yer alır. Genel olarak temporal BT dış kulak yolu, orta kulak, kemikçik zincir, mastoid kemik ve otik kapsül hakkında detaylı bilgiler sunarken, MRG nöral yapılar, internal akustik kanal, retrokoklear alan, serebellopontin köşe ve beyin sapının değerlendirilmesi açısından daha kullanılışlıdır. Bu bölümde işitme kaybı saptanan hastalarda radyolojik değerlendirme gerektiren durumlar ve tercih edilen görüntüleme yöntemleri ile ilgili yol gösterici bilgilerin paylaşılması amaçlanmıştır. 4.2. İletim Tipi İşitme Kayıplarında Radyolojik Değerlendirme 4.2.1. Dış Kulak Yolu Patolojileri Dış kulak yolunda (DKY) blokaja sebep olan impakte serumen, yabancı cisim, otitis eksterna, DKY tümörleri, stenoz, ekzositoz, DKY kolesteatomu gibi patolojiler çoğunlukla iletim tipi işitme kaybı ile prezente olur. Bu durumda öncelikle dış kulak yolu dikkatlice temizlenmeli ve timpanik membran muayenesi yapılmalıdır. İmpakte serumen, dış kulak yolunda yer alan ve timpanik membran hasarı oluşturmamış yabancı cisimler ve komplike olmayan otitis eksterna radyolojik görüntüleme gerektirmemektedir. Dış kulak yolu hastalıklarına bağlı meydana gelen İTİK’lerde öncelikli görüntüleme yöntemi yüksek çözünürlüklü temporal BT’dir. DKY kolesteatomları temporal BT’de, DKY’yi dolduran yumuşak doku kitlesi şeklinde görülür ve yol açtığı lokalize kemik destrüksiyonu sebebiyle serumenden ayrılabilir. Medikal tedaviden yanıt alınamayan inatçı otalji ve otorenin eşlik ettiği otitis eksterna hastalarında, malign otitis eksterna ya da otojenik kafa tabanı osteomyelitleri görülebilir. Bu durumda temporal BT’de kemik destrüksiyona ait bulgular izlenir. Ayrıca inflamasyonun yaygınlığını değerlendirebilmek amacıyla temporal BT ile beraber kontrastlı MRG de yapılabilir. Kontrastlı MRG’de temporal bölgede T1 ağırlıklı kesitlerde belirgin hipointensite, T2 ağırlıklı kesitlerde heterojen hiperintensite ve T1 ağırlıklı kontrastlı kesitlerde heterojen kontrastlanma 67 4. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME izlenmesi kafa tabanı osteomyeliti açısından anlamlıdır. İletim tipi işitme kaybına yol açan diğer bir DKY patolojisi ise stenozlardır. Akkiz DKY stenozları tekrarlayan enfeksiyonlar, travma ya da cerrahiye sekonder gelişebilir. Stenotik segmentin medial uzanımı, timpanik membran ve orta kulağın değerlendirilebilmesi ve cerrahi planlama açısından temporal BT görüntüleme yapılması gerekir (1-3). Dış kulak yolunda yer alan osteom ya da eksositoz gibi kitlelerde temporal BT görüntüleme yeterlidir. Eksositozlar genellikle bilateral, multiple ve pedikülü bulunmayan kemik kitleleri şeklinde görülürken, osteomlar ise daha çok unilateral, tek ve pediküllü kitleler şeklinde görülür. Skuamöz hücreli karsinom, bazal hücreli karsinom, malign melanom ya da rhabdomyosarkom gibi dış kulak yolunun malign tümörlerinde, hastalığın evrelendirilmesi amacıyla temporal BT ile beraber kontrastlı MRG yapılması uygun olacaktır. Bu tümörler temporal BT’de çevresinde irreguler kemik erozyonuna yol açmış yumuşak doku kitleleri şeklinde izlenir (Şekil 17), (1). 4.2.2. Orta Kulak/İç Kulak Patolojileri Orta kulak ve iç kulakta yer alan pek çok patoloji İTİK’e yok açabilir. Bunlar arasında akut ve kronik otitis media, kolesteatom, otoskleroz, superior semisirküler kanal dehisansı sendromu ya da orta kulak tümörleri yer alır. DKY patolojileri gibi orta kulak patolojilerinde ve kemik labirentin değerlendirilmesinde de seçilebilecek en uygun görüntüleme yöntemi temporal BT’dir. Orta kulağın akut enfeksiyonları (akut otitis media, efüzyonlu otitis media) komplikasyon şüphesi yoksa görüntüleme yöntemi ile değerlendirme gerektirmemektedir ancak intratemporal ya da ekstrakraniyel komplikasyon şühesinde kontrastlı bilgisayarlı tomografi ile değerlendirme yapılmalıdır (subperiostal abse, koelasan mastoidit vb.). İntrakraniyel komplikasyon şüphesinde ise (epidural abse, subdural abse, intrakraniyel abse, sigmoid sinus trombozu vb.) kontrastlı kraniyel MRG ile değerlendirmek uygun olacaktır. Enfeksiyoz ya da otoimmun labirentit durumunda MRG ile labirentte diffüz kontrast artışı gösterilebilir. Ayrıca labirentite bağlı oluşabilecek fibrozis ve ossifikasyon, T2 ağırlıklı kesitlerde labirent içerisinde sıvı volümünün azalması ile belirlenebilir. Bu hastalarda koklear implantasyon öncesi labirentitis ossifikans açısından hem temporal BT hem de MRG ile değerlendirme yapılması gerekmektedir (1,4). Orta kulak patolojileri arasında en sık görülenleri ise kronik otitis media’ya (KOM) bağlı işitme kayıplarıdır. Çoğu İTİK ile karşımıza çıkarken, mikst tipte işitme kaybına da yol açabilir. Kronik non-süpüratif OM, kronik süpüratif OM, kolesteatomlu KOM ya da adeziv OM şeklinde olabilir. Bu hastalıklarda patolojinin yaygınlığı ve cerrahi planlama açısından temporal BT ile değerlendirilmek uygun olacaktır. Temporal BT ile kemikçik zincir, skutum, semisirküler kanallar, juguler bulbus, sigmoid sinus, tegmen, karotis arter, koklea ve mastoid havalanma, olası patolojiler açısından incelenmelidir. Kolesteatomlu KOM şüphesinde ise difüzyon MRG yol gösterici olacaktır. Temporal BT ile ayrımı yapılamayan sıvı, kalınlaşmış mukoza ve kolesteatom ayrımı difüzyon 68 4. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME MRG’de yapılabilir. Ayrıca kolesteatomlu KOM cerrahisinden sonra hastalar olası nüks ve rezidüler açısından difüzyon MRG ile takip edilebilmektedir (5-7). İntakt kulak zarı ile beraber İTİK bulunan hastalarda en yaygın saptanan patolojiler otoskleroz, timpanoskleroz, kemikçik zincir dislokasyonları ya da erozyonlarıdır. Bu hastalarda, temporal BT görüntüleme hem olası otosklerotik odak tespiti, hem kemikçik zincir değerlendirilmesi hem de cerrahi planlama açısından fayda sağlamaktadır. Otosklerozda fissula antefenestramda demineralizasyon tipik iken timpanosklerozda orta kulakta kemikçik zincir etrafında yumuşak doku görülebilir. Ayrıca mikst tip işitme kayıplarında otik kapsül etrafında izlenen radyolüsen halo belirtisi koklear otoskleroz açısından anlamlıdır (1,8). Diğer yandan temporal kemik fraktürlerinde kemikçik zincir bütünlüğünde bozulma ve disartikülasyonlar ya da hemotimpanuma bağlı İTİK görülebilir. Temporal kemik fraktürlerinde hasta temporal BT ile değerlendirilmeli, intrakraniyel patoloji (hematom, kanama vb.) şüphesi bulunanlarda ise kraniyel MRG yapılmalıdır (9). Orta kulak tümörleri benign ya da malign karakterde olabilir. Benign tümörler paragangliomalar (glomus timpanikum ya da jugulotimpanikum), schwannom, adenom, hemanjiom iken malign tümörler arasında skuamöz hücreli karsinom, bazal hücreli karsinom, rhabdomyosarkom, lenfoma ya da karsinoid tümör sayılabilir. Nadir görülen bu tümörler arasında en sık karşılaşılan paragangliomalardır. Jugulotimpanik paragangliomlarda temporal BT’de juguler foramende erozyon ve juguler spinde destrüksiyon izlenir. Gadolinyumlu MRG’de tipik ‘tuz-biber manzarası’ görülür. Glomus timpanikumda ise mezotimpanumda düzgün sınırlı yumuşak doku dansitesi izlenirken, juguler foramen invazyonu izlenmez. Diğer benign orta kulak tümörlerinde de orta kulakta yumuşak doku görülür ve kemik erozyonu izlenmez. Malign tümörlerden ayrımında bu özellik önem arz etmektedir (Şekil 17), (1). 69 4. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME İletim Tipi İşitme Kaybı+ Orta Kulak Patolojileri Dış Kulak Yolu Patolojileri Temporal kemik fraktürü Malign tümörler Atrezi, stenoz Temporal BT Temporal BT Temporal BT Temporal BT Temporal BT Osteom, ekzositoz Kolesteatom Komplike olmamış AOM, EOM Radyolojik inceleme önerilmez Buşon, Komplike olmayan otitis eksterna Temporal BT +/- Difüzyon MR Temporal BT +/- Difüzyon MR Temporal BT+kontrastlı MR Radyolojik inceleme önerilmez KOM Kolesteatom Otoskleroz Şekil 16. İletim Tipi İşitme Kayıplarında Öncelikli Tercih Edilen Radyolojik Görüntüleme Yöntemleri 70 4. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME 4.3. Sensörinöral Tip İşitme Kayıplarında Radyolojik Değerlendirme 4.3.1. Ani Sensörinöral İşitme Kaybı American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) tarafından yayımlanan ve en son 2019’da güncellenen ani işitme kaybı rehberine göre ani sensörinöral işitme kaybı (ASNİK) tanısı almış hastalarda, rutin BT görüntüleme yapılmaması önerilmektedir (strong recommendation against) ancak olası retrokoklear patolojiler açısından hastalar auditory brainstem response (ABR) testi ya da MRG ile değerlendirilmelidir. ABR testinin retrokoklear patolojilerde sensitivitesinin düşük olması ve 1 cm’den küçük veya intrakanalikuler schwannomların ortalama %20’sinin gözden kaçabilmesi sebebiyle (%8-42), MRG yapılamayan hastalarda (olası kontrendikasyonlar ya da hastanın MRG istememesi) tercih edilebilir ancak ABR testinin normal olması retrokoklear patolojileri tamamen dışlayamaması sebebiyle bu hastalar yakın takip altında tutulmalıdır. Bu sebeple ASNİK tanısı alan ve MRG çekilmesine engel durumu bulunmayan tüm hastalar gadolinyumlu MRG ile retrokoklear patolojiler açısından incelenmelidir. Kontrastlı temporal BT sadece MRG yapılamayan hastalarda kullanılmalıdır (10-13). Temporal kemik travmalarına bağlı otik kapsülde fraktür, perilenfatik fistül ya da koklear kontüzyon sebebiyle SNİK gelişebilir. Bu hastalarda temporal BT ilk seçenek radyolojik görüntüleme yöntemidir. Otik kapsül kırıklarına temporal BT ile rahatlıkla tanı konulabilir. Perilenfatik fistülde ise MRG’de T2 ağırlıklı kesitlerde oval pencerede artmış sinyal aktivitesi ya da temporal BT de otik kapsülde hava görülür (Şekil 18), (1,9). 4.3.2. Progresif İşitme Kaybı Yaşlanmaya bağlı gelişen simetrik presbiakuzide radyolojik görüntüleme gerekmez ancak asimetrik işitme kayıplarında, her iki kulak arasında konuşmayı ayırt etme skoru açısından %15’in üzerinde fark mevcut olan ve/veya ardışık iki frekansta (0.5, 1, 2, 4, 8 kHz frekanslarda) kemik yolu işitme eşikleri açısından 15 dB veya daha fazla fark saptanan hastaların görüntülemeye yönlendirilmesi uygun görülmektedir. Bu hastalarda olası retrokoklear patolojiler açısından gadolinyumlu MRG yapılması gerekir. Tekrarlayan baş dönmesi atakları ile rekürren ve progresif karakterde SNİK bulunan hastalarda olası Meniere hastalığı açısından gadolinyumlu MRG ile değerlendirme yapılabilir (Şekil 18), (14-16). 4.3.3. Retrokoklear ve Santral Patolojiler Retrokoklear patolojiler vestibülokoklear sinir, beyin sapı veya beyin ile ilişkili olabilir. Yapılan odyolojik değerlendirme sonucunda yukarıda bahsedilen asimetrik işitme kaybı kriterlerine sahip hastalar kontrastlı MRG ile değerlendirilmelidir. 71 4. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME Vestibüler Schwannom: Vestibüler schwannomlar en sık saptanan retrokoklear patolojilerdir. Progresif tipte işitme kaybı, denge kaybı, tinnitus ve beyin sapına basıya bağlı nörolojik sekellerle prezente olabilen bu hastalıkta, hastaların %10-20’sinde ilk başvuru semptomunun ani SNİK olduğu unutulmamalıdır. Bu hastalarda kontrastlı MRG ile internal akustik kanal, serebellopontin açı ve beyin sapı değerlendirilir. Tipik MRG bulgusu internal akustik kanalda (İAK) genişleme, İAK içerisinde yer alan ovoid kitle görünümü ya da İAK’den serebellopontin köşeye uzanan ampul (lightbulbshaped) görünümünde kitle şeklinde görülebilir. Tümör T1 ağırlıklı serilerde izointens görülürken, <1cm’den küçük tümörlerde düzenli, daha büyük tümörlerde ise kistik bölgelere bağlı irregüler kontrastlanma görülebilir. T2 ağırlıklı kesitlerde ise etrafı BOS intensitesi ile çevrili, ortasında ise hipointens dolma defektleri oluşturan lezyonlar şeklinde görülür. MRG’nin kontrendike olduğu hastalarda kontrastlı yüksek çözünürlüklü BT yardımcı olabilir ancak küçük ve orta çaplı tümörlerin tespitinin bazen mümkün olamayacağı akılda tutulmalıdır (1,14,16-19). Menenjiom: Serebellopontin köşe tümörlerinin yaklaşık %3-8’ini oluşturan bu tümörler vestibüler schwannomlar gibi kontrast tutan lezyonlar iken en ayırt edici özellik menenjiomlardaki ‘dural tail’ bulgusudur. Homojen dural kontrast tutulumu, T1 ağırlıklı kesitlerde hipointensite, T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintensite menenjiom için tipiktir (1,16,18). Tümör Dışı Sebepler: Santral işitme yolları tutulumuna bağlı işitme kaybı izlenebilen tümör dışı sebepler arasında vasküler loop sendromu, araknoidit, arteriovenöz malformasyonlar, nörosarkoidoz, multiple skleroz ve pons enfarktları sayılabilir. İntrakraniyel patolojilerin tespitinde MRG uygun seçenek olacaktır. Multiple sklerozda pons düzeyinde demyelinize plaklar görülebilir (Şekil 17), (1,13,19). Sensörinöral Tip İşitme Kaybı+ Temporal kemik fraktürü Temporal BT Retrokoklear/ santral patolojiler Kontrastlı beyin+temporal MR Radyolojik inceleme önerilmez Kontrastlı beyin+temporal MR ASNİK Presbiakuzi Şekil 17. Sensörinöral Tip İşitme Kayıplarında Öncelikli Tercih Edilen Radyolojik Görüntüleme Yöntemleri 72 4. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME 4.4. Sonuç ► Temporal BT kısa görüntüleme zamanı, kemik anatominin değerlendirilmesindeki üstünlük ve MRG’ye nazaran daha düşük maliyet avantajlarına sahiptir. ► İletim tipi işitme kaybı bulunan hastalarda öncelikli tercih edilmesi gereken görüntüleme yöntemi temporal BT’dir. ► Kolesteatom şüphesi bulunan hastalarda, difüzyon ağırlıklı MRG yüksek sensitivite ve spesifiteye sahip olması sebebiyle öncelikle tercih edilmesi gereken görüntüleme yöntemidir. ► Ani işitme kaybı gelişen hastalarda travma öyküsü yoksa temporal BT ile görüntüleme önerilmemektedir. Ancak olası retrokoklear patolojiler açısından kontrastlı MRG yapılmalıdır. ► Presbiakuzide 4.3.2.’de belirtilen durumların dışında görüntüleme yöntemi ile değerlendirme gerekmemektedir. ► Asimetrik SNİK bulunan hastalarda olası retrokoklear patolojiler açısından kontrastlı MRG yapılmalıdır. 73 4. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME Kaynakça 1. St Martin, M. B., & Hirsch, B. E. (2008). Imaging of hearing loss. Otolaryngologic clinics of North America, 41(1), 157– vii. https://doi.org/10.1016/j.otc.2007.10.007 2. Chawla, A., Ezhil Bosco, J. I., Lim, T. C., Shenoy, J. N., & Krishnan, V. (2015). Computed Tomography Features of External Auditory Canal Cholesteatoma: A Pictorial Review. Current problems in diagnostic radiology, 44(6), 511–516. https://doi.org/10.1067/j.cpradiol.2015.05.001 3. Zhu, J., Gao, M., Liu, Y., Wang, Y., Wang, D., & Zhao, S. (2024). Clinical evaluation of temporal bone anatomical abnormalities and surgical method selection in patients with congenital aural atresia. American journal of otolaryngology, 45(5), 104430. https://doi.org/10.1016/j.amjoto.2024.104430 4. Isaacson, B., Booth, T., Kutz, J. W., Jr, Lee, K. H., & Roland, P. S. (2009). Labyrinthitis ossificans: how accurate is MRI in predicting cochlear obstruction?. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 140(5), 692–696. https://doi.org/10.1016/j.otohns.2008.12.029 5. Vercruysse, J. P., De Foer, B., Pouillon, M., Somers, T., Casselman, J., & Offeciers, E. (2006). The value of diffusionweighted MR imaging in the diagnosis of primary acquired and residual cholesteatoma: a surgical verified study of 100 patients. European radiology, 16(7), 1461–1467. https://doi.org/10.1007/s00330-006-0160-2 6. Stasolla, A., Magliulo, G., Parrotto, D., Luppi, G., & Marini, M. (2004). Detection of postoperative relapsing/residual cholesteatomas with diffusion-weighted echo-planar magnetic resonance imaging. Otology & neurotology : official publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology, 25(6), 879–884. https://doi.org/10.1097/00129492-200411000-00005 7. Ng, J. H., Zhang, E. Z., Soon, S. R., Tan, V. Y., Tan, T. Y., Mok, P. K., & Yuen, H. W. (2014). Pre-operative high resolution computed tomography scans for cholesteatoma: has anything changed?. American journal of otolaryngology, 35(4), 508– 513. https://doi.org/10.1016/j.amjoto.2014.02.015 8. Bouatay, R., Benelhaj, C., Saad, J., Zrig, A., Ferjaoui, M., Elkorbi, A., Kolsi, N., Harrathi, K., & Koubaa, J. (2024). Interest of computer tomography in the study of prognostic factors of otosclerosis. European archives of oto-rhino-laryngology : official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS) : affiliated with the German Society for Oto-Rhino-Laryngology - Head and Neck Surgery, 281(8), 4113–4119. https://doi.org/10.1007/s00405-024-08585-1 9. Chen, J. X., Lindeborg, M., Herman, S. D., Ishai, R., Knoll, R. M., Remenschneider, A., Jung, D. H., & Kozin, E. D. (2018). Systematic review of hearing loss after traumatic brain injury without associated temporal bone fracture. American journal of otolaryngology, 39(3), 338–344. https://doi.org/10.1016/j.amjoto.2018.01.018 10. Chandrasekhar, S. S., Tsai Do, B. S., Schwartz, S. R., Bontempo, L. J., Faucett, E. A., Finestone, S. A., Hollingsworth, D. B., Kelley, D. M., Kmucha, S. T., Moonis, G., Poling, G. L., Roberts, J. K., Stachler, R. J., Zeitler, D. M., Corrigan, M. D., Nnacheta, L. C., & Satterfield, L. (2019). Clinical Practice Guideline: Sudden Hearing Loss (Update). Otolaryngology-- head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 161(1_suppl), S1–S45. https://doi.org/10.1177/0194599819859885 11. National Guideline Centre (UK). (2018). Hearing loss in adults: assessment and management. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). 12. Conte, G., Di Berardino, F., Sina, C., Zanetti, D., Scola, E., Gavagna, C., Gaini, L., Palumbo, G., Capaccio, P., & Triulzi, F. (2017). MR Imaging in Sudden Sensorineural Hearing Loss. Time to Talk. AJNR. American journal of neuroradiology, 38(8), 1475–1479. https://doi.org/10.3174/ajnr.A5230 13. Aarnisalo, A. A., Suoranta, H., & Ylikoski, J. (2004). Magnetic resonance imaging findings in the auditory pathway of patients with sudden deafness. Otology & neurotology : official publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology, 25(3), 245–249. https://doi. org/10.1097/00129492-200405000-00008 14. Cueva R. A. (2004). Auditory brainstem response versus magnetic resonance imaging for the evaluation of asymmetric sensorineural hearing loss. The Laryngoscope, 114(10), 1686–1692. https://doi.org/10.1097/00005537-200410000-00003 15. Tsai Do, B. S., Bush, M. L., Weinreich, H. M., Schwartz, S. R., Anne, S., Adunka, O. F., Bender, K., Bold, K. M., 74 4. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME Brenner, M. J., Hashmi, A. Z., Keenan, T. A., Kim, A. H., Moore, D. J., Nieman, C. L., Palmer, C. V., Ross, E. J., Steenerson, K. K., Zhan, K. Y., Reyes, J., & Dhepyasuwan, N. (2024). Clinical Practice Guideline: Age-Related Hearing Loss. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 170 Suppl 2, S1–S54. https://doi.org/10.1002/ohn.750 16. Plodpai, Y., & Thepwongsa, K. (2024). Differences Among Elderly Patients Having Asymmetric Sensorineural Hearing Loss With and Without Cerebellopontine Angle Tumors. Ear, nose, & throat journal, 1455613241278755. Advance online publication. https://doi.org/10.1177/01455613241278755 17. Rupa, V., Job, A., George, M., & Rajshekhar, V. (2003). Cost-effective initial screening for vestibular schwannoma: auditory brainstem response or magnetic resonance imaging?. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 128(6), 823–828. https://doi.org/10.1016/S0194-59980300358-9 18. Davidson H. C. (2001). Imaging evaluation of sensorineural hearing loss. Seminars in ultrasound, CT, and MR, 22(3), 229–249. https://doi.org/10.1016/s0887-2171(01)90009-5 19. Papanikolaou, V., Khan, M. H., & Keogh, I. J. (2010). Incidental findings on MRI scans of patients presenting with audiovestibular symptoms. BMC ear, nose, and throat disorders, 10, 6. https://doi.org/10.1186/1472-6815-10-6 75 5. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA TEDAVİ 5. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA TEDAVİ Prof. Dr. Armağan İNCESULU Erişkin dönemde iletim tipi işitme kaybı farklı etiyolojik nedenlere bağlı gelişebilir. Bu patolojilerin tedavisinde ise medikal ve cerrahi yöntemler kullanılabilir. Bu seçimde patoloji, hastanın yaşı, genel durumu yanında işitme kaybının derecesi önemlidir. 5.1. İletim Tipi İşitme Kayıplarında Tedavi 5.1.1. Kronik Otitis Media Sonucu Gelişen İletim Tipi İşitme Kayıplarına Yaklaşım Kronik otitis medianın en sık sekellerinden biri işitme kaybıdır. Bu kayıp sıklıkla iletim tipi olmakla birlikte mikst ve sensörinöral işitme kayıpları da görülebilir. İletim tipi işitme kaybı (İTİK) timpan zarda perforasyon, orta kulak kemikçiklerinde erozyon veya timpanoskleroza bağlı gelişebilir. Kulak zarındaki perforasyona bağlı İTİK’nın derecesinde perforasyonun özellikleri ve yerleşimi önemlidir. Özellikle pencereler bölgesine lokalize işitme kayıplarında işitme kaybı, perforasyonun boyutuna göre daha fazla olabilir. Kulak zarı kaynaklı işitme kayıpları frekans bağımlıdır ve genellikle alçak frekanslarda görülür. Perforasyon yanında kemikçik zincirde erozyon veya skleroz olduğunda işitme kaybı derecesi daha fazladır. Kronik otitis media tedavisinde ilk hedef enfeksiyonun eradikasyonudur ancak işitme kaybının düzeltilmesi için tüm seçenekler kullanılmalıdır. İşitme kaybı 30 dB ve üstü olduğunda tedavi mutlaka planlanmalıdır ve bu amaçla cerrahi yapılmalı ve işitme cihazları kullanılmalıdır. Kronik otitis media’nın tedavisi için planlanan cerrahi tedavi hemen daima rekonstrüktif yöntemlerle tamamlanır. İşitme kaybı için timpanoplasti yapılır, kulak zarı ve kemikçik zincir rekonstrükte edilir ancak rekonstrüktif cerrahi ile işitme kaybının düzeltilemediği, hastanın genel durumunun izin vermediği ya da istemediği durumlarda işitme cihazı uygulanmalıdır. Klasik hava yolu işitme cihazları kulak akıntısı ve aktif enfeksiyonu olan olgularda kontrendikedir, dış kulak yolunu kapatarak enfeksiyonun daha artmasına ve komplikasyonlara yol açabilir. Bunun yerine kemik iletimli işitme cihazlarının kullanılması uygundur. Bunlar klasik kemik yolu işitme cihazları veya cerrahi ile uygulanan kemiğe monte işitme cihazlarıdır. Bu cihazların kullanımı için odyolojik endikasyonlar bu bölümün sonunda özetlenecektir. 5.1.2. İntakt Kulak Zarı Arkasında Gelişmiş İTİK’e Yaklaşım (Otoskleroz, Timpanoskleroz gibi) Otoskleroza bağlı iletim tipi işitme kayıplarında medikal tedavi, cerrahi tedavi ve işitme cihazı uygulanması yapılabilir. Medikal tedavi özellikle otoskleroza bağlı işitme kaybının sensörinöral komponenti yanında 76 5. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA TEDAVİ çınlama ve başdönmesi şikayetlerinin önlenmesinde ve bazı olgularda kaybın düzeltilmesi amacıyla kullanılır. Hastalığın etiyolojisindeki teoriler göz önüne alınarak kemik metabolizmasını inhibe eden ajanlar önerilir. Bunlar sodyum florid ve bifosfonatlardır. Sodyum florid iç kulak için toksik etkisi olan hidrolik ve proteolitik enzimlerin aktivasyonunu engeller ve aktif otosklerotik odakları inhibe eder (1). 3-9 ay kullanımı önerilmekle birlikte progresif koklear komponenti olan hastalarda 2 yıla kadar kullanım önerilmiştir (2). Gastrointestinal yan etkileri olan sodyum florid hamilelerde ve laktasyon dönemindeki kadınlarda kullanılmamalıdır. Sodyum floride göre kemik dokusuna daha yüksek afinitesi olan ve kemik rezorbsiyonunu daha fazla engelleyen bifosfonatlar son yıllarda daha sıklıkla kullanılmaya başlanmıştır. Gastrointestinal yan etkileri yanında çenede periapikal lezyon, sklerozan kemik hastalıkları gibi yan etkiler görülebilir. Kemik ve kalsiyum metabolizmasının düzenlenmesinde önemli olan D vitamini de önerilir (3). Medikal tedavinin yararı olmadığı veya yan etkileri nedeniyle kullanılamadığı durumlarda cerrahi tedavi veya işitme cihazı önerilir. Cerrahi tedavi için en sık kullanılan yöntem stapedotomidir. Klasik endikasyonu hava kemik aralığının 20 dB’den fazal olması, Rinne testinin negatif bulunması ve işitme kaybının en az 25dB olmasıdır (4). Sonuçları oldukça başarılıdır. Molinier ve arkadaşlarının çalışmasına göre cerrahi yapılan hastalarda özellikle gürültüde anlama ve ses lokalizasyonu işitme cihazına göre daha üstün bulunmuştur, ayrıca hastaların tinnitus düzeylerinde azalma daha belirgindir (5). Cerrahi yapılamayan, istemeyen hastalarda ya da otoskleroz sonucu sensörinöral komponentin belirgin olduğu mikst tip işitme kaybı gelişen hastalarda klasik hava yolu işitme cihazları, kemik iletimli cihazlar veya orta kulak implantları tercih edilebilir. Otosklerozun koklea içine ilerlemesi ile koklear tip otoskleroz gelişir ve bu durumda işitme kaybı sıklıkla ileri/çok ileri seviyede ve sensörinöral tiptedir. Bu durumda koklear implantasyon yapılmalıdır. Kokleanın kemik yapısındaki rezorbsiyon nedeniyle elektrot yerleşimi zor olabilir ve postoperatif dönemde fasiyal sinir uyarımı gelişebilir. 5.1.3. Kronik Otitis Media için Yapılan Cerrahiye Bağlı İTİK Tedavisi (Radikal Kavite, Kemikçik Zincir Fiksasyonu vb.) Kronik otitis media cerrahisi sırasında farklı nedenlere bağlı fonksiyonel kazanç elde edilemeyebilir. Bu durumda dış kulak yolunun yapısı değiştiğinde veya enfeksiyonun temizlenebilmesi için kavite oluşturulması gerektiğinden hava yolu işitme cihazlarının kullanımı önerilmemektedir. En iyi çözüm kemik iletimli cihazlardır. Bu cihazlardan kemik yolu işitme cihazları baş bandı ya da kulak arkasındaki cilt üzerine adeziv bir bant ile uygulanabilir, ancak bu durumda cilt kalınlığı cihazın kazancını etkileyebilir. Özellikle baş bandı ile uygulamalarda cilt ses enerjisinde 10-20 dB zayıflamaya neden olabilir. Cerrahi yolla uygulanan kemiğe monte implantlarda titanyum implant direk kafatası kemiklerine uygulanır ve ses dalgaları bu kemikler yoluyla direk kokleaya ulaştırılır. 77 5. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA TEDAVİ Kemiğe monte işitme cihazlarının iletim tipi ve mikst tip işitme kayıpları için odyolojik endikasyonları şöyledir; Kemiğe monte işitme cihazlarının temel modellerinde kemik yolu işitme eşiği ortalamasının 45 dB olması önerilmektedir. Cihazların super power modellerinde ise kemik yolu işitme eşiği ortalamasının 65 dB ve daha iyi olması istenirken adeziv bant şeklinde uygulanan modellerde kemik yolu eşiğinin 25 dB’den kötü olmamalıdır. Tek taraflı sağırlık olan olgularda sağlam kulağın kemik yolu işitme eşik ortalaması 20dB ve daha iyi olmalıdır (6). 5.2. Sensörinöral İşitme Kayıplarında Tedavi Sensörinöral işitme kayıplarının tedavisinde işitme kaybının derecesi, konfigürasyonu, işitme kaybı ile geçirilen süre gibi parametreler göz önüne alınarak tedavi ve rehabilitasyon planlaması yapılır. Ani işitme kaybı (AİK) dışındaki sensörinöral işitme kayıplarında (SNİK) ilaç tedavisinin yeri yoktur. Ani işitme kaybı nedeni kesin olarak bilinmemektedir, oluşumu ile ilgili farklı teoriler vardır. Tedavi bu teoriler temelinde geliştirilmiştir ve sistemik ve intratimpanik kortikosteroid, antiviral ajanlar, diüretik, volüm genişleticiler ve hiperbarik oksijen tedavisini kapsar (7). Bilateral hafif-orta derecede SNİK varlığında klasik işitme cihazı kullanılır. Farklı marka ve modelleri olan bu cihazların uygunluğu kişinin yaşına, el becerisine, kulak kanalının durumuna ve hastanın subjektif memnuniyetine göre seçilir. Bu grupta orta kulak implantları da cerrahi olarak uygulanabilir. Orta kulak implantları ile daha iyi ses kalitesi ve müzik algısı bildirilmekle birlikte cerrahi ile uygulanması dezavantaj olabilir. İşitme kaybı bilateral ileri-çok ileri SNİK ise bu bireyler klasik işitme cihazlarından yeterince yarar göremezler ve koklear implant uygulanması etkin bir tedavidir. Koklear implant kararı verilirken işitme kaybı süresi, daha önce cihaz kullanılıp kullanılmadığı, etiyoloji ve kulak muayenesindeki patolojiler önemlidir. Uzun süreli işitme kaybı olan, düzenli cihaz kullanımı olmayan hastaların koklear implanttan elde edeceği fayda sınırlı olacaktır. Koklear implantasyonun odyolojik kriterleri ülkelerde değişiklik gösterebilmektedir. Bunun yanında Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç Dairesinin kriterlerine göre markalar arasında da odyolojik endikasyonlar farklıdır; ancak genel olarak erişkinler adayların saf ses ortalamasının ≥70 dB ve konuşmayı ayırt etme skorunun %50’den daha kötü olması koklear implantasyon endikasyonudur. Çocuklar hastalarda ise saf ses ortalaması ≥ 90 dB olmalıdır. Koklear implant kararı verilirken işitme ve konuşmayı ayırt etme değerlendirmesi yanında radyolojik, psikolojik, bilişsel değerlendirme yapılması ve her hastanın bireysel değerlendirilmesi önemlidir. Kararda hasta ve yakınlarının gerçekçi beklentilere sahip olması da önemlidir. Ülkemizde erişkin hastalarda koklear implant özel durumlar dışında tek taraflı uygulanmaktadır. İşitme kaybına eşlik eden körlük durumunda ise Sağlık Uygulama Tebliği bilateral uygulamaya izin vermektedir. 78 5. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA TEDAVİ 5.2.1. Tek Taraflı Sensörinöral İşitme Kayıplarında Tedavi Tek taraflı işitme kayıpları tek taraflı sağırlık ve asimetrik sensörinöral işitme kaybı olarak sınıflandırılabilir. Tek taraflı sağırlık (single sided deafness-SSD) bir kulakta ileri/çok ileri işitme kaybı varken karşı kulakta işitmenin normal olması (20dB üstü) olarak tanımlanır. Asimetrik işitme kaybının tanımlanmasında standart bir odyolojik kriter yoktur ancak iki kulak arasında saf ses ortalamasında 15 dB’den büyük fark olmasını asimetrik işitme kaybı olarak tanımlanabilir. Hastaların tümü odyolojik değerlendirme yanında radyolojik olarak değerlendirilmelidir. Tek taraflı işitme kayıplarının tedavisinde CROS (Contralateral Routing of Signal), kemiğe monte işitme cihazı ve koklear implant kullanılabilir. Pek çok ülkede ilk basamak tedavi CROS ve kemiğe monte işitme cihazlarıdır. Koklear implant, kemik yolu cihazlar ve CROS cihazı karşılaştıran bir çalışmada CROS ve kemik yolu cihazları ile gürültüde konuşmada anlaşılırlığı ve hasta memnuniyeti koklear implanta göre düşük bulunmuştur (8). Koklea veya işitme siniri yoksa koklear implant bir seçenek olamaz ve CROS cihaz veya kemiğe monte işitme cihazları önerilebilir. Koklea ve işitme siniri normal olan tek taraflı işitme kaybına yaklaşımda CROS ve kemiğe monte işitme cihazları yanında koklear implant uygulanabilir. Karar verilirken bireyin işitme kaybı süresi ve beklentisi önemlidir. İşitme kaybı süresi kısa olduğunda hastalardaki uygulamalarda memnuniyet yüksek olacaktır ancak işitme kaybı süresi uzun ise yararlanım genellikle yüksek değildir, hastanın yaşı, görevi ve buna bağlı ihtiyaçları, beklentileri dikkate alınarak bireysel temelde değerlendirilir ve uygulama yapılır. İşitme kaybı süresi uzun, işitme cihazı denemesi yapmayan ve gerçekçi beklentileri olmayan bireylerde dikkatli olunmalıdır (Şekil 19). Tek Taraflı Sağırlık Yüksek Çözünürlüklü Bilgisayarlı Tomografi Manyetik Rezonans Görüntüleme Normal Koklea ve/veya 8. Sinir Agenezisi CROS Kemiğe Monte İşitme Cihazı Koklear İmplant CROS Kemiğe Monte İşitme Cihazı Şekil 18. Tek Taraflı Sağırlık Hastalarına Yaklaşım 79 5. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA TEDAVİ Asimetrik işitme kayıplarında her iki kulakta 35 dB üstü işitme kaybı varsa farklı işitme eşiklerine uygun klasik işitme cihazı her iki kulağa da uygulanır ancak tek kulakta 70-75 dB üstü işitme kaybı varsa ve özellikle işitmenin kötü olduğu tarafta tinnitus varsa o kulak koklear implant açısından değerlendirilmeli ve karşı kulakta işitme cihazı kullanımına devam edilmesiyle bimodal uyarım sağlanmalıdır (Şekil 19). Asimetrik İşitme Kaybı Bilateral asimetrik 35 dB üstü işitme kaybı Tek kulakta 70-75 dB üstü işitme kaybı Kötü kulağa koklear implant İyi duyan kulağa klasik işitme cihazı Tek kulakta 70-75 dB üstü işitme kaybı Şekil 19. Asimetrik İşitme Kayıplarının Değerlendirilmesi 5.2.2. İşitsel Nöropati Spektrum Bozukluğuna Yaklaşım İşitsel nöropati spektrum bozukluğu (İNSB) polinöropati şeklinde gelişebileceği gibi sadece işitme sistemine sınırlı olarak da gelişebilir. Polinöropati şeklinde gelişen olgularda sıklıkla görme, denge ve santral sinir sistemi etkilenir. İşitme kaybı başladığında ilk önce klasik işitme cihazı önerilir. Yeterince yarar görmeyen hastalar koklear implant için değerlendirilir ve hastanın genel durumu izin verirse uygulama yapılır. Polinöropatiye bağlı gelişen işitsel nöropati hastalarında koklear implant uygulama sonuçlarının bildirildiği çalışmalar sınırlıdır. Çok başarılı örnekler yayınlandığı gibi sınırlı yararlanım da bildirilmiştir (9,10). 5.2.3. Koklea Ossifikasyonu ve Temporal Kemik Kırıklarına Bağlı Gelişen SNİK’larında Tedavi Koklea ossifikasyonu, koklea ve/veya vestibülde kırığa bağlı gelişen SNİK’larında işitme kaybının derecesi, tek veya iki taraflı işitme kaybı olup olmamasına göre tedavi kararı verilir. Koklea ossifikasyonu sıklıkla menenjit, otoskleroz veya otoimmün iç kulak hastalıklarına bağlı gelişir ve ilerleyici olabilir. Bu durumda işitme kaybı da ileri derecede ise vakit geçirmeden ve ossifikasyonun tam olarak gelişmesine izin vermeden koklear implantasyon planlanmalıdır ancak koklear implant yerleşmesine izin vermeyecek kadar yoğun ossifikasyon varsa koklear implant uygulanması için farklı cerrahi teknikler uygulanması gerekebilir (11,12). Bu uygulamalardan 80 5. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA TEDAVİ sonuç alınamadığı veya yoğun ossifikasyon nedeniyle koklear implant elektrotlarının koklea içine yerleşimi sağlanamadığı durumlarda hasta beyinsapı implantı açısından değerlendirilebilir. Koklea veya vestibülde kırık sonrası gelişen ileri/çok ileri işitme kayıplarında ilk seçenek koklear implant uygulanmasıdır. Bu durumda öncelikle işitme sinirinin sağlam olup olmadığı kontrol edilmelidir. Bu elektrofizyolojik testler ve manyetik rezonans görüntüleme ile yapılabilir. Sinir sağlamsa kırık sonrası kokleada fibrozis ve/veya ossifikasyon gelişebileceği gözönüne alınmalıdır. İleri-çok ileri işitme kaybı veya kokleada ossifikasyon gelişimi başladı ise koklear implant uygulaması en kısa zamanda yapılmalıdır. İşitme sinirinin koptuğu durumlarda işitsel beyinsapı uygulaması yapılabilir. 5.2.4. Prelingual (Dil Gelişimi Öncesi) Sensörinöral İşitme Kaybı ve Progresif Sensörinöral İşitme Kaybı Tedavisi Dil gelişimi öncesi olan ileri-çok ileri SNİK olan erişkin hastalarda uygun cihaz ve eğitim ile yeterli rehabilitasyon yapılmadı ise yeterli dil gelişimi beklenemez. Bu durumda bir sonraki aşama olan koklear implantasyon için her hasta bireysel bazda değerlendirilmelidir. Sınırlı dil gelişimi olan makul beklentiye sahip hastalarda koklear implant uygulaması sınırlı da olsa yarar sağlayacaktır. Progresif işitme kayıplarında genellikle hastaların dil gelişimi normal veya normale yakındır ve cihaz kullanım deneyimleri mevcuttur. Bu hastalar için en önemli husus işitme düzeylerinin yıllık periyotta takip edilmesi ve bu takip sırasında cihaz olmaksızın ve kullandıkları cihaz ile test yapılmasıdır. İlerleme durumunda klasik işitme cihaz ayarları yapılmalı ve işitme cihazından yeterli yarar sağlanmadığı durumlarda hastalar koklear implant için değerlendirilmelidir. 5.3. Mixt Tip İşitme Kayıplarında Tedavi Mikst tip işitme kayıpları uzun süreli tedavi edilmeyen kronik otitis mediaya, kronik otitis media cerrahisine, uzun süreli otoskleroza bağlı gelişebileceği gibi sendromlarda da görülebilir. Hastalar konvansiyonel işitme cihazları, orta kulak implantları ya da koklear implantlar açısından değerlendirilir. 81 5. ERİŞKİN İŞİTME KAYIPLARINDA TEDAVİ Kaynakça 1. Parahy C, Linthicum FH Jr. Otosclerosis and otospongiosis: clinical and histological comparisons. Laryngoscope 1984;94:508–512 2. Penido NO, Vicente AO. Medical Management of Otosclerosis. Otolaryngol Clin North Am. 2018; 51(2):441-452. 3. Liktor B, Szekanecz Z, Batta TJ, Sziklai I, Karosi T. Perspectives of pharmacological treatment in otosclerosis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013;270(3):793-804 4. Silva VAR, Pauna HF, Lavinsky J, Guimarães GC, Abrahão NM, Massuda ET ve ark. Brazilian Society of Otology task force - Otosclerosis: evaluation and treatment. Braz J Otorhinolaryngol 2023. 89(5):101303 5. Molinier CE, Gallois Y, Deguine O, Iversenc G, Vales O, Taoui S, Lepage B, Fraysse B, Marx M. Stapedotomy versus hearing aids in the management of conductive hearing loss caused by otosclerosis: a prospective comparative study. Otol Neurotol. 2022, 43(7):773-780 6. https://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2016/11/20161126 7. Türe N, İncesulu A, Perez R. Sudden sensorineural hearing loss. Otology Updates. Editörler Mahmut Tayyar Kalcıoğlu, Nuray Bayar Muluk, Herman Arthur Jenkins. Springer 2024, sayfa 669-691. ISSN 2731-6742 8. Marx M, Mosnier I, Venail F, Mondain M ve ark. Cochlear Implantation and Other Treatments in Single-Sided Deafness and Asymmetric Hearing Loss: Results of a National Multicenter Study Including a Randomized Controlled Trial. Audiol Neurootol. 2021; 26(6):414-424 9. Farber NI, Chin OY, Mills DM, Diaz RC, Brodie HA, Sagiv D. Cochlear implantation in Charcot-Marie-Tooth Patients: Speech perception an quality of life Ann Otol Rhinol Laryngol. 2024;133(5):469-475. 10. Matsuda S, Kaga K. Charcot-Marie-Tooth Disease with long-term follow-up on auditory neuropathy after cochlear implantation or hearing aid use. Otol Neurotol. 2021;42(6):e635-e642. 11. Tokat T, Çatlı T, Bozkurt EB, Olgun L. Surgical methods and auditory outcomes of cochlear implantation in cochlear ossification J Int Adv Otol. 2022;18(1):51-56 12. Zhang N, Dong R, Zheng J, Zhao Y, Li Y, Chen X, Zhao S. Cochlear implantation for post-meningitis deafness with cochlear ossification: diagnosis and surgical strategy. Acta Otolaryngol. 2022;142(5):369-374. 82 6. ERİŞKİNLERDE İŞİTSEL REHABİLİTASYON YAKLAŞIMI PROTOKOLÜ 6. ERİŞKİNLERDE İŞİTSEL REHABİLİTASYON YAKLAŞIMI PROTOKOLÜ Dr. Öğretim Üyesi Nuriye YILDIRIM GÖKAY 6.1. Erişkinlerde İşitsel Rehabilitasyon Tanımı ve Önemi Erişkinlerde işitsel rehabilitasyon, işitme kaybı veya diğer işitsel bozuklukları/zayıflıkları olan erişkinlerin iletişim becerilerini geliştirmeyi amaçlayan bir rehabilitasyon sürecidir. Bu süreç çok önemlidir çünkü bireylerin konuşmalara etkili bir şekilde katılmalarını, çeşitli dinleme ortamlarda işitme performanslarını geliştirmelerini ve genel yaşam kalitelerini iyileştirmelerini sağlamaktadır (Şekil 20), (1-3). Erişkinlerde İşitsel Rehabilitasyon İşitme Kaybına Bütüncül Yaklaşım Değerlendirme ve Bireyselleştirilmiş Terapi İşitsel Eğitim ve Beyin Plastisitesi Yardımcı Dinleme Cihazları ve Çevresel Düzenleme İletişim Stratejileri Psikososyal Destek Şekil 20. Erişkinlerde İşitsel Rehabilitasyonun Bileşenleri 6.2. Erişkinlerde İşitsel Rehabilitasyon Gerektiren Durumlar Erişkinlerde işitsel rehabilitasyon genel olarak; işitsel uyaranları etkili bir şekilde algılama, işlemleme veya yorumlama becerilerinde zayıflıkları olan bireyler için endikedir. Sıklıkla hafif ile çok ileri derecede tanımlanmış işitme kaybı olan işitme cihazı, işitsel implant veya diğer yardımcı dinleme cihazlar kullanan erişkinlerde uygulanmaktadır (1,4,5). Ayrıca; ► Gürültülü ortamlarda konuşmayı anlamakta zorluk çeken bireyler, ► Yaşa bağlı işitme kaybı (presbiakuzi) tanısı olanlar, ► Normal işitme eşiklerine sahip ancak işitsel işlemleme bozuklukları olanlar, ► Tinnitus (çınlama) şikayeti olanlar, ► İnme, travma sonrası beyin hasarı veya nörolojik herhangi bir problem sonrasında işitsel üst merkezlerde anlama-yorumlama becerileri olumsuz etkilenmiş bireyler, ► İletişimde yaşadıkları zorluklar nedeniyle sosyal izolasyon durumunda olan bireyler, erişkin işitsel rehabilitasyon kapsamında değerlendirilen ve takip edilen bireylerdir (4,6). 83 6. ERİŞKİNLERDE İŞİTSEL REHABİLİTASYON YAKLAŞIMI PROTOKOLÜ 6.3. İşitsel Rehabilitasyon Planı Oluşturma İşitsel rehabilitasyon planı oluştururken genellikle aşağıdaki adımlar dikkate alınır (4,7,8). ► İlk başvuru ile beraber bireyin işitme ve tıbbi geçmişine yönelik detaylı hikaye alınır, işitme kaybı ve süreç hakkında bilgi verilir. ► Objektif odyolojik testler, geçerli ve güvenilir subjektif iletişim ve işitme ölçekleri, günlük hayattan iletişim örneklerine ilişkin sözel sorular (telefonla konuşma, gürültüde ya da grup içi iletişim ortamları vb.) ile işitme ve günlük yaşamdaki iletişim performansı değerlendirilir (9-11). ► İşitsel algı ve dil becerileri değerlendirilirken dudak okuma, görsel ipuçlarını kullanma gibi bireyin kullandığı iletişim stratejileri gözlemlenir. Ülkemizde yaygın olarak kullanılan standart bir test bataryası olmamakla birlikte genellikle; tek heceli, üç heceli kelimeleri anlama, günlük cümle testleri, gürültüde konuşmayı ayırt etme, işitsel işlemleme, işitsel hafıza ve işitsel dikkat testleri kullanılır (5-7.12). ► İşitsel rehabilitasyonda sağlıkla ilgili yaşam kalitesi de değerlendirilir. Bunun için amaca uygun, geçerli güvenli ve standart ölçekler kullanılır (7). ► Son olarak işitme kaybı durumunda genellikle bireyde artan bir bilişsel çaba ortaya çıkar. Bilişsel zayıflık düşünülen bireylerin işitsel rehabilitasyon sürecinde ilgili uzmanlardan destek alınması konusunda gerekli konsültasyonlar önerilir (13). İşitsel Rehabilitasyon Sürecinde Değerlendirmeler Şekil 21’de verilmektedir. • İşitme İle İlgili Subjektif Ölçekler • Odyolojik Değerlendirmeler (saf ses odyometri, konuşma odyometri, timpanometri ve akustik refleks, işitsel beyinsapı cevabı ve otoakustik emisyon, mevcut ise işitme cihazı veya işitsel implantla ilgili testler vb.) • Tek heceli, üç heceli ve cümle tanıma testleri • Çevresel sesleri tanıma testleri • Gürültüde konuşmayı anlama testleri • İşitsel hafıza, işitsel dikkat testleri vb. • Geçerli ve güvenli, standart ölçekler • Uzman Görüşü İşitme ve Günlük Yaşamdaki İletişim Performansı İşitsel Algı ve Dil Becerileri Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesi Bilişsel Değerlendirmeler Şekil 21. İşitsel Rehabilitasyon Sürecinde Değerlendirmeler 84 6. ERİŞKİNLERDE İŞİTSEL REHABİLİTASYON YAKLAŞIMI PROTOKOLÜ 6.4. Erişkin İşitme Kayıplılarda İşitsel Rehabilitasyon Uygulamaları ► Öncelikle bireyin optimum işitsel uyarana erişebilmesi sağlanır. Kişi merkezli olarak amplifikasyon ve yardımcı dinleme cihazları önerilir, en uygun şekilde ayarlamaları yapılır (14). Eğer uygun aday ise koklear implant ve diğer işitsel implantlar ile işitsel rehabilitasyon süreci devam eder (15-17). Süreçle ilgili adımlar Şekil 22’te sunulmuştur (7). ► Görsel-işitsel konuşma algısını sağlamak için dudak okuma, yüz ifadelerini ve jestleri anlama gibi görsel ipuçlarının kullanımı önerilir. Bu görsel stratejiler özellikle gürültülü ortamlarda veya ileri-çok ileri derecede işitme kaybı olan bireyler için çok faydalıdır. ► Her birey kendine özgü işitsel rehabilitasyon programına dâhil edilir. ► Süreçte hasta, hasta yakını ve uzmanlarla ortak hedefler konulur. ► Uzmanlar hastaya ve ailesine model olur. ► Kişinin kullanmak istediği iletişim türü hakkında bilgi alınır. ► Uygun dinleme ortamları, çevre düzenlemesi hakkında bilgi verilir. ► Kişinin psikososyal gereksinimleri göz önünde bulundurulur. ► İşitsel hafıza, işitsel dikkat, işitsel tamamlama becerileri de çalışılır. ► Terapi programı esnek olur ve gerektiğinde değişime açıktır. ► Aile ve hasta yakınları terapi sürecine dâhil edilir (7). ► Erişkin işitsel rehabilitasyondaki takip sürecinin keskin zaman dilimleri olmamakla birlikte kişi merkezli değişkenlik göstermektedir. Bireyin ihtiyaçlarına, tanı geçmişine, değişen hayat koşullarına göre takip süreci şekillenir (7,9). İşitsel implant ile elde edilen elektriksel uyarana alışma süreci Çevredeki sesleri ayırt etme ve tanıma süreci Konuşma seslerini (fonemleri) ayırt etme ve tanıma süreci Cümleleri ve günlük hayatta sık kullanılan ifadeleri tanıma süreci Bir diyaloğu sürdürme süreci Gürültüde sohbeti sürdürme süreci Telefonda konuşmayı anlama ve yönergeleri takip etme süreci Yorumlama süreci Şekil 22. Erişkin Koklear İmplant ve/veya İşitsel Beyinsapı İmplantı Kullanıcılarında İşitsel Rehabilitasyon Süreci 85 6. ERİŞKİNLERDE İŞİTSEL REHABİLİTASYON YAKLAŞIMI PROTOKOLÜ 6.5. Erişkin İşitme Kayıplı Bireylerin Dinleme Performansını İyileştirme Önerileri İşitme kaybı olan erişkinlerde dinleme performansını iyileştirmedeki bazı öneriler; teknolojik, davranışsal ve çevresel stratejilerin bir kombinasyonunu içerir. Bu öneriler işitsel deneyimleri ve iletişim sonuçlarını optimize etmek için ortaya atılmıştır (Şekil 23), (5.11,16). Amplifikasyon cihazlarının uygun şekilde programlanması Optimum ayarlanmış amplifikasyon cihazlarının düzenli ve tutarlı kullanımı Görsel ipuçlarını kullanma (dudak okuma, konuşmayı okuma, jest-mimik vb.) Dinleme ortamının aydınlatmasını iyileştirme ve hedef ses kaynağına yakın konumlanma Arka plan gürültüsünü azaltma İletişim partnerine gerektiğinde sözel mesajı tekrarlaması için ricada bulunma Şekil 23. Erişkin İşitme Kayıplı Bireylerin Dinleme Performansını İyileştirme Önerileri 6.6. Geriatrik Bireylerde İşitsel Rehabilitasyon 6.6.1. Bilgilendirme ve Danışmanlık ► Kişi merkezli bir yaklaşım ele alınır. ► İşitme kaybı olan yaşlıların genellikle sadece işitsel zorluklarla değil, aynı zamanda sosyal izolasyon ve düşük öz saygı gibi duygusal ve sosyal zorlukları göz önüne alınır, gerekli konsültasyonlar önerilir (3,18,19). ► Mevcut işitme kaybı, iletişim stratejileri ve yardımcı teknolojiler hakkında bilgi verilir (18,19). 6.6.2. Geriatrik Bireylerde İşitsel Rehabilitasyon Süreci Yaşlılarda işitsel rehabilitasyon, işitme kaybının; iletişim, sosyal aktiviteler ve genel yaşam kalitesi üzerindeki etkisini azaltmayı amaçlayan kapsamlı ve dinamik bir süreçtir. ► Bireyin işitsel becerilerinin, iletişim ihtiyaçlarının ve kişisel hedeflerinin detaylı değerlendirilir (3,7), ► İşitme cihazları veya diğer yardımcı dinleme cihazları kişi merkezli uygulanır ve optimize edilir (11,14), 86 6. ERİŞKİNLERDE İŞİTSEL REHABİLİTASYON YAKLAŞIMI PROTOKOLÜ ► Bilişsel gerileme veya el becerisi zorlukları gibi eşlik eden durumlar ele alınır ve gerekli konsültasyonlar önerilir (2,5), ► Yaşlılarda işitme kaybının etkilerini en aza indirmek için bütüncül işitsel rehabilitasyon programları benimsenir (3,9), ► Bu programlara aile bireyleri ve hasta yakınları dâhil edilir (3,7,9), ► Ayrıca orafasiyal okuma becerilerinin gelişmesi, iletişim performansının ve yaşam kalitesinin artırılması göz önüne alınır (3,9). 6.6.3. Geriatrik Bireylerde İletişim Performansını İyileştirmeye Yönelik Öneriler Erişkin işitme kayıplı bireyler için yukarıda bahsedilen öneriler geriatrik bireyler için de geçerli olmaktadır (18-20). Ayrıca; ► Not tutmaları gereken durumlarda daha az not tutmaları ve dinlemeye odaklanmaları önerilir. ► İletişim kurduğu kişilerden yeni beceriler öğrenmeye motive olma, meraklı olmaları önerilir. ► Herhangi bir konudaki yönergeleri dinleyerek değil görerek ve yaparak takip etme önerilir. ► Grup içi konuşmaların yerine birebir karşılıklı konuşmaları tercih edilmelidir. İletişim kurarken “bunu mu soruyordunuz? Böyle mi ifade ettiniz?” gibi cümleler kullanarak işitsel bilgiler onaylatılabilir. 87 6. ERİŞKİNLERDE İŞİTSEL REHABİLİTASYON YAKLAŞIMI PROTOKOLÜ Algoritma 1. Erişkin İşitme Kayıplı Bir Bireyin Örnek İşitsel Rehabilitasyon Uygulama Akış İlk Başvuru Bilgilendirme Detaylı Hikaye Alımı İşitme ve Günlük İletişim Durumunun Değerlendirmesi Yaşam Kalitesi, Bilişsel Performans ve Diğer Becerilerin Değerlendirilmesi İşitsel Algı ve Dil Değerlendirmesi İşitme cihazı ve/veya diğer amplifikasyon müdahalelerinin en uygun ayarları yapılır. İşitme cihazı, işitsel implantlar veya yardımcı dinleme cihazlarının teknolojik opsiyonları ve günlük dinleme ortamlarına göre yararlı özellikleri hakkında bilgi verilir. Bireyselleştirilmiş terapi anlayışı benimsenir. Uygun dinleme ortamları ve çevresel düzenlemeler hakkında bilgi verilir. Bireyin psikososyal ihityaçları göz önünde bulundurulur. İşitsel algı becerileri ile birlikte işitsel dikkat ve işitsel hafıza alıştırmaları yapılabilir. Aile bireyleri ve yakınları da terapiye dahil edilir, bireyin motivasyonu artırılabilir. Gerekirse görsel ip uçlarının kullanımı, konuşmayı okuma eğitimi uygulanır. Yeni işitme cihazı veya işitsel implantı ile konuşma seslerini ve çevresel sesleri fark etme-ayırt etme çalışılabilir. Gürültülü ortamda sohbeti sürdürme becerisi egzersizleri yapılabilir. 88 6. ERİŞKİNLERDE İŞİTSEL REHABİLİTASYON YAKLAŞIMI PROTOKOLÜ Kaynakça 1. Boothroyd A. Adult aural rehabilitation: what is it and does it work? Trends in amplification. 2007;11(2):63-71. 2. Schow RL, Nerbonne MA. Introduction to audiologic rehabilitation: Pearson; 2017. 3. Shin E-Y. Aural rehabilitation program in the elderly. Audiology. 2015;11(4):263-281. 4. Alpiner JG, McCarthy PA. Rehabilitative audiology: Children and adults: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 5. Tye-Murray N. Foundations of aural rehabilitation: Children, adults, and their family members: Plural Publishing; 2022. 6. KARA HÇ, DENİZ B, ATAŞ A. Erişkin Hastada Rehabilitasyon. Turkiye Klinikleri Ear Nose and Throat-Special Topics. 2021;14(2):21-24. 7. Senaroğlu G, Yücel E, Türkyılmaz M, Çınar B, Batuk M. Odyoloji klinik uygulama protokolleri. Ankara: Hipokrat Kitapevi. 2018:65-70. 8. YÜCEL E, ÖZKAN HB. İşitsel rehabilitasyon. Türk Odyoloji ve İşitme Araştırmaları Dergisi. 2020;3(1):19-22. 9. Estabrooks W, Morrison HM, MacIver-Lux K. Auditory-verbal therapy: Science, research, and practice: Plural Publishing; 2020. 10. Katz J, Chasin M, English KM, Hood LJ, Tillery KL. Handbook of clinical audiology. Vol 7: Wolters Kluwer Health Philadelphia, PA; 2015. 11. Gündüz B. Temel Klinik Odyoloji. Vol 7. Ankara: Pelikan Yayınevi; 2022. 12. Yücel E, Aslan F. Ülkemizde işitsel rehabilitasyon uygulamaları. Türk Odyoloji ve İşitme Araştırmaları Dergisi. 2020;3(2):18-21. 13. Montano JJ, Spitzer JB. Adult audiologic rehabilitation: Plural Publishing; 2020. 14. Eddins DA. Hearing aids. Harvey Dillon. Ear and Hearing. 2013;34(6):813. 15. Niparko JK. Cochlear implants: Principles & practices: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. 16. Wolfe J. Cochlear implants: audiologic management and considerations for implantable hearing devices. Vol 1: Plural Publishing; 2018. 17. Wolfe J, Schafer E. Programming cochlear implants: Plural publishing; 2014. 18. Auerbach BD, Gritton HJ. Hearing in complex environments: auditory gain control, attention, and hearing loss. Frontiers in neuroscience. 2022;16:799787. 19. Glade R, Taylor E, Culbertson DS, Ray C. Overview of current approaches to aural rehabilitation for adults with cochlear implants. Perspectives of the ASHA Special Interest Groups. 2020;5(5):1175-1187. 20. Spangler C, Flexer C. Assessment of the listening environment. Assessing listening and spoken language in children with hearing loss. 2015:203-231.